PO248 – Infezione da West Nile virus in un paziente portatore di trapianto di rene

Autori: Zanoni, F (1); Moroni, G (1); Passerini, P (1); Cerutti, R (1); Belingheri, M (1); Meneghini, M (1); Bellincioni C. (1); Alfieri, C (1); Messa, P (1).
Affiliazioni:  (1) U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Introduzione:  Le complicanze infettive nel trapianto renale (RTx) rappresentano un’importante causa di morbidità e mortalità. In considerazione dell’immunosoppressione, i pazienti sottoposti a RTx sono a rischio di infezione da parte di agenti virali inusuali. Nel presente lavoro viene riportato un caso giunto alla nostra attenzione di infezione da West Nile virus (WNV) in un paziente portatore di RTx.

Caso clinico: Paziente egiziano di 47 anni, trapiantato da donatore cadavere nel 2011 per nefropatia ad eziologia sconosciuta. Terapia immunosoppressiva di induzione con Basiliximab, di mantenimento con Prednisone, Ciclosporina e Micofenolato (MMF). Ripresa funzionale renale immediata e stabile (Creatinina 1.5-1.7mg/dl). Nell’ Ottobre 2014 si trasferiva in Egitto dove proseguiva il follow-up (ultima creatininemia 1.9 mg/dl nel Giugno 2016). In Ottobre 2016 rientrava in Italia per febbre continua e persistente (TC fino a 40°C) per cui si recava presso il PS del nostro Ospedale, dove si presentava soporoso, poco contattabile e disorientato, in assenza di segni tipici di meningoencefalite (rigor nucalis, segni di lato). Agli esami ematochimici si riscontrava peggioramento della funzione renale, segni di microangiopatia trombotica ed incremento degli enzimi pancreatici. I parametri infiammatori risultavano solo lievemente alterati (tabella 1). L’ecografia del rene trapiantato risultava nella norma. Il paziente veniva trasferito nel nostro reparto, ove si sospendeva MMF e si impostava terapia antibiotica empirica dapprima con l’associazione Ciprofloxacina+ Piperacillina/Tazobactam, poi con Vancomicina+Meropenem, senza ottenere beneficio clinico. Si impostava inoltre Acyclovir ev. Per persistenza di uremia veniva avviato il trattamento emodialitico.  Gli esami strumentali eseguiti (TAC e RMN encefalo senza mdc, EEG, Rx torace, ecocardiogramma trans toracico, TAC addome senza mdc, aspirato midollare e BOM) non mostravano sostanziali alterazioni, salvo disomogeneità della testa del pancreas. Gli esami colturali, anticorpali e polymerase chain reaction (pcr) per batteri, miceti e virus più comuni su sangue, urine e liquor risultavano negativi. Il liquor mostrava modesta presenza di leucociti mononucleati (GB 60/mmc, prevalentemente mononucleati, glucosio 46mg/dl, proteine 35mg/dl). In ottava giornata di ricovero, nel sospetto di infezione da WNV, tramite test ELISA si eseguiva ricerca sierologica. I risultati, disponibili dopo 2 settimane, mostravano una debole positività per IgM (IgG negative) per WNV (Tabella 2). La ricerca del genoma del virus tramite pcr e di anticorpi sul liquor precedentemente raccolto e la ricerca del genoma su sangue risultava negativa. In assenza di una diagnosi eziologica accertata, la terapia con Vancomicina+Meropenem veniva proseguita per 4 settimane. In 23° giornata si eseguiva una nuova ricerca sierologica, che mostrava debole positivizzazione delle IgG associata a persistente positività per IgM. Nei giorni seguenti il quadro migliorava spontaneamente fino a completa risoluzione. Tuttavia non si osservava ripresa funzionale renale e si rendeva necessaria la prosecuzione del trattamento emodialitico. Al fine di valutare la natura del danno renale ed in considerazione della positività per anticorpi donatore-specifici di classe II, veniva eseguita una biopsia del RTx che mostrava un quadro di glomerulopatia cronica del trapianto avanzata, espressione di rigetto anticorpo-mediato, in assenza di segni citopatici di possibile origine virale (figura 1). A conferma della diagnosi di infezione da WNV, a 4 mesi dalla dimissione si rendeva disponibile l’esito positivo del test specifico di neutralizzazione plaque reduction neutralization test (PRNT).

Considerazioni: Il presente caso mostra un quadro di diagnosi tardiva di infezione da WNV in un paziente portatore di RTx, caratterizzata da coinvolgimento neurologico clinico, microangiopatia trombotica e pancreatite acuta, associata a peggioramento acuto ed irreversibile della funzione renale. L’infezione da WNV nei pazienti portatori di RTx è caratterizzata, rispetto alla popolazione generale, da maggiore mortalità, in quanto le manifestazioni cliniche sono più gravi e spesso viene coinvolto il sistema nervoso centrale; tuttavia la sintomatologia neurologica spesso sfumata rende difficile il sospetto clinico (1). I criteri diagnostici attualmente disponibili non consentono una diagnosi precoce e di certezza nel paziente portatore di RTx, in quanto basati su test anticorpali (su sangue o su liquor) poco sensibili e specifici in questi pazienti; è necessaria inoltre conferma tramite PRNT, che richiede mesi per dare risultati (2). Il genoma, su sangue e su liquor, considerando la transitorietà della viremia, non è un criterio affidabile. Nonostante non vi siano terapie specifiche, una diagnosi precoce potrebbe rivelarsi fondamentale per la prognosi e permetterebbe di evitare procedure diagnostiche e terapeutiche potenzialmente tossiche. Nel presente caso è verosimile che, piuttosto che da un danno diretto del virus, tutt’ora oggetto di dibattito (3), la perdita del RTx sia stata favorita da un danno settico, emodinamico e farmacologico, su un substrato di alterazioni croniche del RTx già presenti.

Bibliografia:
1. Kumar, D. et al, Am J Transplant. 2004
2. Pruitt AA, Neurohospitalist. 2013
3. Murray, KO et al, Epidemiol. Infect. 2011