Autori: M. Ferraresi (1), M. Messina (1), M. Rossetti (1), S. Bussolino (2), W.J.M. Kamgaing (1), A. Barreca (3), L. Lo Sardo (1), G. Guzzo (4), L. Biancone (1)
Affiliazioni: (1) Unità di Trapianto Renale “A. Vercellone”, Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia; (2) S.S. Nefrologia e Dialisi Ospedale Civile di Chivasso, Torino, Italia; (3) Divisione di Anatomia Patologica, Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia; (4) Servizio di Nefrologia, Ospedale di Sion, Centre Hospitalier du Valais Romand, Switzerland
INTRODUZIONE
La Glomerulopatia cronica da trapianto (TG) è una condizione istopatologica definita dal gruppo di lavoro di Banff [1] caratterizzata da una duplicazione della membrane basale glomerulare (GMB), che assume un aspetto a doppio contorno, in assenza di depositi immuni. Nonostante sia stata descritta la prima volta negli anni ’70, le basi patogenetiche non sono ancora definite con chiarezza e non è ancora stata individuata una terapia efficace. Resta pertanto una delle principali cause di perdita di funzione renale [2], dal momento che approcci preventivi o terapeutici sono fino ad ora scarsamente definiti.
Obiettivo dello studio è identificare i fattori associati allo sviluppo della TG, al fine di aumentare l’attenzione del clinico sulle variabili modificabili o non che possono indurre lo sviluppo della patologia.
METODI
In questo studio retrospettivo, sono state valutate le 1326 biopsie renali (BR) su reni trapiantati eseguite dal gennaio 2007 al dicembre 2014. Tra queste, in 221 eseguite su 151 pazienti è stata posta diagnosi di TG. Sono quindi stati raccolti i dati demografici, clinici e immunologici dei pazienti al momento della prima BR con diagnosi di TG e dei relativi donatori.
La popolazione è stata suddivisa in quintili per epoca di trapianto al momento del riscontro di TG, e il confronto è stato eseguito tra il primo e il quinto quintile, al fine di valutare quali fattori favoriscono lo sviluppo di TG precocemente e se ci sono fattori che possono favorire lo sviluppo TG a distanza nel tempo.
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il programma SPSS, e la significatività statistica è stata posta con p-value<0,05.
RISULTATI
Dei 151 pazienti inclusi nello studio, in 32 la diagnosi di TG è stata posta nei primi 4 anni di trapianto, in 30 pazienti tra 4 e 7 anni, in 33 pazienti tra 7 e 10 anni, in 26 pazienti tra 10 e 14 anni e in 30 pazienti dopo i 14 anni. La diagnosi più precoce è stata effettuata a 6 mesi dal trapianto e quella più tardiva durante il 28° anno di trapianto. Il follow-up mediano è stato di circa 10 anni (2-29 anni).
Sono stati confrontati il gruppo di casi con TG precoce (entro 4 anni dal trapianto, n=32) e quello con TG tardiva (dopo 14 anni dal trapianto, n=30).
I principali fattori che all’analisi univariata sembrano favorire lo sviluppo di TG precocemente sono:
– Età del ricevente al momento del trapianto, che risulta inversamente proporzionale al tempo di diagnosi della TG superiore a 60 anni (p<0,001);
– Età del donatore, anch’essa inversamente proporzionale alla durata del trapianto al momento della diagnosi di TG (p<0,001);
– Anamnesi positiva per rigetto umorale (p=0,028);
– Vasculopatia pre-trapianto nel ricevente (p=0,024).
I pazienti che sviluppano la TG tardivamente, invece, hanno il follow-up caratterizzato dai seguenti eventi:
– La necessità di conversioni farmacologiche (p=0,021) o riduzioni temporanee di terapia immunosoppressiva per episodi infettivi, interventi o altro (p=0,035);
– La sospensione della terapia steroidea in qualunque epoca post trapianto (p=0,011);
– Comparsa o presenza di cardiopatia nel post-trapianto (p=0,004);
– L’associazione con DSA anti-HLA in almeno una occasione (p=0,015), o all’ultimo dato rilevato (p=0,038), e al momento della BR, sebbene non raggiunga la significatività statistica (p=0,068);
– La persistenza di infezione da HCV (p<0,001).
Caratteristiche dei pazienti con TG precoce o tardiva
CONCLUSIONI
I risultati di questo studio dimostrano che la TG diagnosticata precocemente è più frequentemente associata con la maggiore età del ricevente e del donatore, un pregresso rigetto umorale acuto e vasculopatia nel ricevente. Invece, le TG diagnosticate molto tardivamente sembrano essere maggiormente associate a variazioni terapeutiche importanti, maggior incidenza di DSA anti-HLA, e persistenza di HCV, in grado di innescare un danno cronico.
In conclusione, questo lavoro suggerisce che la TG precoce e tardiva sono due entità con cofattori patogenetici differenti, salvo per la presenza di rigetto umorale e DSA prima della diagnosi di TG, in accordo con i dati di letteratura che le accomuna al rigetto anticorpo mediato.
Le strategie terapeutiche in vigore hanno mostrato solo parziale efficacia. Una nuova possibilità sembra essere il Tocilizumab [3], per cui sono in corso studi su ampia scala.
Bibliografia:
[1] Racusen LC, Solez K, Colvin RB et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int 1999; 55: 713–23
[2] Remport A1, Ivanyi B2, Mathe Z1, Tinckam K3, Mucsi I3, Molnar MZ4. Better understanding of transplant glomerulopathy secondary to chronic antibody-mediated rejection. Nephrol Dial Transplant. 2015 Nov;30(11):1825-33
[3] Choi J1, Aubert O2, Vo A1, Loupy A2, Haas M3, Puliyanda D1, Kim I1, Louie S1, Kang A1, Peng A1, Kahwaji J1, Reinsmoen N3, Toyoda M4, Jordan SC1. Assessment of Tocilizumab (Anti-Interleukin-6 Receptor Monoclonal) as a Potential Treatment for Chronic Antibody-Mediated Rejection and Transplant Glomerulopathy in HLA-Sensitized Renal Allograft Recipients. Am J Transplant. 2017 Sep;17(9):2381-89