Autori: M. Ferraresi (1), L. Besso (1), L. Colla (1), M. Burdese (1), C. Cogno (1), E. Mezza (1), A. Barreca (2), S. Mingozzi (1), L. Biancone (1)
Affiliazioni: (1) Unità di Trapianto Renale “A. Vercellone”, Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia; (2) Divisione di Anatomia Patologica, Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino, Italia
INTRODUZIONE
La glomerulonefrite membranosa (MN) è una tra le principali cause di sindrome nefrosica nell’adulto, associata a significative morbidità, come la perdita di funzione renale (GFR) fino all’insufficienza renale terminale (ESRD). La presenza di diversi schemi terapeutici permette di personalizzare l’approccio sul singolo paziente, attualmente soprattutto riguardo alle sue comorbidità. I principali indicatori implicati nello sviluppo di ESRD sembrano essere la funzione renale e i livelli di proteinuria 24h (PTO) alla diagnosi e il decadimento del GFR nei primi mesi di malattia. Solo recentemente è stato ipotizzato un ruolo prognostico delle proteine escrete con le urine, soprattutto IgG e a1microglobulina. [1], [2], [3]
Obiettivo di questo studio retrospettivo monocentrico è mettere in evidenza indicatori prognostici e di risposta agli schemi terapeutici utilizzabili nella MN.
METODI
Sono stati valutati i pazienti in follow-up presso un ambulatorio di immunologia renale dal 2007 al 2016. Tra loro, 94 pazienti avevano diagnosi di MN alla biopsia renale (BR) con un follow-up di almeno 12 mesi. La popolazione è stata suddivisa in base alla risposta della malattia in generale e alle singole terapie proposte. Sono stati raccolti i dati demografici, clinici, ematourinari e istologici al momento della diagnosi e in corso di follow-up.
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il programma SPSS, la significatività statistica è stata posta con p-value <0,05.
RISULTATI
Tra i 94 pazienti inclusi nello studio, 85 hanno ottenuto una risposta alla terapia, di cui 59 completa, 9 non hanno mai risposto alle terapie proposte (NR). I pazienti NR hanno valori di PTO maggiori alla diagnosi (8,7 vs 5 g/die, p=0,032), sono tutti dislipidemici (p=0,038) e in terapia con inibitori del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAASi) (p=0,044).
La terapia più impiegata è stato il Ciclo di Ponticelli (CdP), in 52 pazienti (44 in I linea), ottenendo una risposta nell’87% dei casi. La Ciclosporina (CyA) è stato il principale farmaco impiegato in II linea (19 pazienti, 40 pazienti in totale), con una risposta nel 70% dei casi. Ventisei pazienti sono stati trattati con RAASi, in 12 casi come terapia di I linea. Il Rituximab (Rtx) in questa casistica è stato impiegato in 21 pazienti, soprattutto come terapia di salvataggio (1 caso in I linea). Altri schemi terapeutici sono stati impiegati in piccoli gruppi di pazienti.
Riguardo al CdP, i pazienti NR sono tutti maschi (p=0,020), l’80% è in terapia con RAASi al momento della diagnosi (p=0,010) e hanno meno microematuria rispetto ai pazienti responsivi (p=0,031).
I pazienti trattati con CyA rispondono meglio quando affetti da MN secondaria (p=0,015). In 20 pazienti la terapia con CyA è stata proseguita oltre i 6 mesi nonostante una risposta insoddisfacente, ottenendo ancora una remissione, seppur più spesso parziale (p=0,003, OR 14).
Dal punto di vista istopatologico, i pazienti con danno infiltrativo interstiziale maggiore rispondono meno al Rtx rispetto agli altri pazienti (p=0,042).
Al termine del follow-up, i pazienti NR al CdP hanno valori di creatininemia maggiori rispetto ai responsivi (1,4 vs 0,9 mg/dl, p=0,022), pur con valori di PTO sovrapponibili (1 vs 0,3 g/die, p=0,361). Al contrario, i pazienti NR alla terapia con CyA o Rtx hanno valori di PTO più elevati (3,1 vs 0,8 g/die, p=0,040 e 8,2 vs 2 g/die, p=0,015).
Le recidive sono frequenti in questa patologia e il GFR è ridotto in coloro che sviluppano una recidiva (46 vs 76,3 ml/min, p=0,001), con valori di PTO più elevati (2 vs 0,3g/die, p=0,001).
CONCLUSIONI
I risultati di questo studio suggeriscono un impiego maggiore della CyA in I linea nella MN nei pazienti con MN secondaria, già in terapia con RAASi al momento della BR, senza microematuria, riservandosi di impiegare il CdP o altri schemi terapeutici in caso di risposta insoddisfacente, che deve essere valutata dopo almeno 12 mesi di terapia.
Non è ancora possibile in questo campione un’analisi dei fattori predittivi di risposta alla terapia con Rtx, farmaco off-label per la cura della MN ma dalle grandi potenzialità.
Bibliografia:
[1] Cattran DC, Pei Y, Greenwood CM, Ponticelli C, Passerini P, Honkanen E (1997). Validation of a predictive model of idiopathic membranous nephropathy: Its clinical and research implications. Kidney Int 51: 901–907
[2] Irazabal MV, Eirin A, Lieske J, Beck LH, Sethi S, Borland TM, Dillon JJ, Nachman PH, Nasr SH, Cornell LD, Leung N, Cattran DC, Fervenza FC (2013). Low- and high-molecular weight urinary proteins as predictors of response to rituximab in patients with membranous nephropathy: a prospective study. Nephrol Dial Transplant 28: 137–146
[3] Ruggenenti P, Chiurchiu C, Abbate M, Perna A, Cravedi P, Bontempelli M, Remuzzi G (2006). Rituximab for idiopathic membranous nephropathy: who can benefit? Clin J Am Soc Nephrol 1(4): 738-48.