Autori: Tondolo Francesco (1), Guglielmo Chiara (1), Giuliani Giovanni (1), Cuna Vania (1), Baraldi Olga (1), Comai Giorgia (1), Orsi Claudio (1), Liviano D’Arcangelo Giovanni (1), Fabbrizio Benedetta (2), Malvi Deborah (2), La Manna Gaetano (1)
Affiliazioni: (1) U.O. di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di medicina specialistica, diagnostica e sperimentale; Policlinico di Sant’Orsola, Bologna (2) SSD Diagnostica istopatologica e molecolare degli organi solidi e del relativo trapianto, Dipartimento delle insufficienze d’organo e dei trapianti; Policlinico di Sant’Orsola, Bologna.
Introduzione La malattia sistemica IgG4-correlata è una malattia fibro-infiammatoria, di recente definizione diagnostica, caratterizzata da infiltrati linfo-plasmocitari ricchi in plasmacellule IgG4-positive, fibrosi storiforme e presenza di elevati livelli di IgG4 sieriche (1). Il coinvolgimento renale è variabile: nell’80-85% dei casi si osserva una nefrite tubulo-interstiziale; nell’8% dei casi un coinvolgimento prevalentemente glomerulare e nel 5% idronefrosi con fibrosi retroperitoneale (2). La glomerulonefrite associata a questa malattia è la glomerulonefrite membranosa, di cui riportiamo un nostro caso clinico.
Caso clinico Un uomo di 80 anni, con nota insufficienza renale cronica stadio IIIb (creatininemia 1,6 mg/dl; eGFR 40,4 ml/min), ipertensione arteriosa e pregresse resezioni endoscopiche di neoplasie vescicali, veniva ricoverato per peggioramento progressivo e rapido della funzione renale fino a valori di creatininemia di 7,5 mg/dl. All’esame delle urine microematuria e proteinuria di 1 g/die. Agli esami immunologici consumo dei fattori del complemento (C3 33 mg/dl e C4 8 mg/dl), incremento delle IgG (2838 mg/dl) e delle IgE (974 UI/mL), positività del fattore reumatoide (FR 195 U/ml) con anticorpi anti-citrullina negativi. Alla valutazione ecografica reni di dimensioni normali con un conservato spessore cortico-midollare. Per meglio caratterizzare la causa dell’insufficienza renale si procedeva a esecuzione di biopsia renale con riscontro di un quadro istologico di glomerulonefrite membranosa diffusa associata a infiltrato linfoplasmacellulare interstiziale reattivo, a composizione mista, con regolare rapporto kappa/lambda. Per un’ulteriore stadiazione della malattia si procedeva a esecuzione di indagine PET risultata negativa. In seguito a tale quadro, nel sospetto di una nefropatia immunoallergica, veniva impostata terapia steroidea (metilprednisolone 250 mg endovenosa e successivo decalage per via orale) con rapido miglioramento degli indici di funzionalità renale (creatininemia sino a 1,5 mg/dl e remissione della proteinuria).
Ad un anno di distanza il paziente veniva nuovamente ricoverato per un peggioramento della funzione renale successiva a sospensione della terapia steroidea con raggiungimento di valori di creatininemia sino a 5,7 mg/dl e comparsa di edemi declivi. Gli esami ematici confermavano il quadro precedentemente descritto con associata ipergammaglobulinemia policlonale, incremento delle IgG (2066 mg/dl) con prevalenza delle sottoclassi IgG1 e IgG4 rispettivamente pari a 1379 mg/dl e 346 mg/dl, confermato aumento delle IgE, proteinuria di 2 g/die, negatività degli anticorpi anti-fospolipasi A2, ANA positività 1:320. Ad un ulteriore indagine PET riscontro di adenopatie ipermetaboliche in sede ilare bilaterale subcarenale, paratracheale inferiore destra con diffusa iperfissazione del parenchima renale bilaterale.
Conclusione Il riscontro di glomerulonefrite membranosa associata a infiltrato linfoplasmocitario con forte positività all’immunoistochimica per le IgG4 alla rivalutazione della biopsia renale, il netto miglioramento degli indici di funzione renale successivo alla terapia steroidea, il coinvolgimento linfonodale multiplo e le alterazioni riscontrate ai principali esami ematici immunologici hanno fatto porre diagnosi di insufficienza renale cronica secondaria a malattia infiammatoria IgG4-correlata con interessamento renale e linfonodale mediastinico. E’ fondamentale una corretta diagnosi di malattia sistemica IgG4-relata con coinvolgimento renale in quanto le lesioni renali rispondo in maniera ottimale alla terapia steroidea.
Bibliografia:
1. John Stone et al. IgG4-Related Disease NEJM 2012
2. Fervenza et al. IgG4-related tubulointerstitial nephritis with membranous nephropathy AJKD 2011