Autori: (1) Domenico Santoro, (2) Carmelita Marcantoni, (4) Angela Alibrandi, (1) Luca Visconti, (1) Vincenzo Pellicanò, (1) Valeria Canale, (2) Giuseppe Seminara, (1) Giacomo Ferrantelli, (1) Valeria Cernaro, (1) Michele Buemi, (3) Angelo Ferrantelli
Affiliazioni: (1) UOC Nefrologia e Dialisi AOU G Martino, Messina (2) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale Cannizzaro, Catania (3) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale Cervello, Palermo (4) Dipartimento di Economia, Università di Messina
Introduzione: La malattia da depositi di IgA è la forma più comune al mondo di glomerulonefrite primitiva ed è una della principali cause di insufficienza renale terminale. E’ caratterizzata da episodi ricorrenti di ematuria, macroscopica o microscopica e dalla presenza, all’immunofluorescenza, di depositi prevalentemente di IgA localizzati nel mesangio dei glomeruli renali. La sua incidenza varia molto in relazione alle aree geografiche, risultando più alta nelle zone del Pacifico e nei Paesi dell’Est (Cina, Giappone ed Australia), ove i programmi di sceening consentono la diagnosi precoce della malattia, e più bassa in Europa e negli Stati Uniti, dove, invece, la malattia viene diagnosticata solo dopo esecuzione della biopsia renale, sulla scorta di un forte sospetto clinico. L’outcome a lungo termine è molto vario e si correla a diversi fattori: genetici, clinici e morfologici. L’ introduzione del “MEST-Score” ha permesso di identificare precocemente i soggetti ad alto rischio di progressione della malattia renale. La terapia si basa principalmente sull’uso di inibitori del SRAA, steroidi ed immunosoppressori, ma la scelta del trattamento dipende dall’esperienza del personale medico e dalle linee guida della nazione di appartenenza.
Metodi: Il nostro studio si basa su un’analisi multicentrica e retrospettiva di biopsie renali e manifestazioni cliniche di 96 pazienti con IgAN, 69,8% uomini e 30,2% donne, afferenti a tre centri nefrologici siciliani. Le biopsie renali sono state rivalutate secondo il MEST-score della nuova classificazione Oxford (M: ipercellularità mesangiale; E: ipercellularità endocapillare; S: glomerulosclerosi segmentale; T: atrofia tubulare/fibrosi interstiziale). La maggior parte dei pazienti era stata trattata con steroidi, singolarmente o in associazione con ACE-inibitori/ARB. L’endpoint primario del nostro studio è valutare le correlazioni clinico-patologiche ed i fattori prognostici predittivi di outcome renale in una coorte di pazienti affetti da nefropatia da IgA.
Risultati: La coorte era costituita da pazienti di età di 41± 13 anni seguiti per un follow-up di 39.72 ±34.96 mesi. Al test di Wilcoxon, la proteinuria al follow-up [0,78 (0,40-1,27) gr/24h] era significativamente ridotta rispetto al basale [1,60 (0,80-2,94) gr/24h] (P < 0,001). Al contrario, l’eGFR mostrava una riduzione significativa dalla diagnosi [58 (39,25-82.75) ml/min] al follow-up [53.50 (27.25-77.75) ml/min] (P < 0.001). La proteinuria al follow-up risultava essere significativamente e positivamente correlata all’M score (r=0.250; P= 0.014), all’ S score (r=0.228; P= 0.026) ed al T score (r=0.479; P= 0.001) della classificazione MEST. Mentre l’eGFR al follow-up si correlava in maniera inversa con l’M score(r=0.285; P= 0.005), l’S score (r=0.211; P= 0.039) e con il T score(r=0.666; P= 0.001) e con la pressione arteriosa sistolica (r=0.547; P= 0.001) e diastolica (r=0.387; P= 0.001). L’eGFR al follow-up si correlava in maniera inversa con l’M score (rₛ=-0.285; P= 0.005), l’S score (rₛ=-0.211; P= 0.039) e con il T score (rₛ=-0.666; P= 0.001) e con la pressione arteriosa sistolica (rₛ=-0.547; P= 0.001) e diastolica (rₛ=-0.387; P= 0.001).
I modelli di regressione logistica hanno dimostrato che la presenza di ematuria macroscopica al momento della diagnosi di malattia si correla con la riduzione di almeno 0,500 gr di proteinuria delle 24h (P= 0.041), così come la presenza di ipercellularità endocapillare alla biopsia renale (P= 0.047). La terapia steroidea si correla in senso negativo alla proteinuria (OR= 0.46; P=0.047). Inoltre, i pazienti con proteinuria più alta al momento della diagnosi vanno incontro più facilmente ad una riduzione del GFR di almeno il 50% al follow-up (P=0.046). La presenza di atrofia tubulare/fibrosi interstiziale (T) alla biopsia renale correla in maniera statisticamente altamente significativa con la perdita dell’eGFR (P= 0.000); i pazienti in cui viene documentata tale lesione hanno una probabilità cinque volte e mezzo più alta di progressione dell’insufficienza renale (OR=5.581). Per quanto riguarda la terapia, l’assunzione di ACE-inibitori o ARB correla con la perdita di eGFR (P=0.005) e si associa ad un rischio di progressione dell’insufficienza renale circa 4 volte superiore rispetto ai pazienti che non assumono questa terapia (OR=4.143).
Discussione: La nostra analisi ha confermato che la proteinuria di entità elevata al momento della diagnosi, e che non tende alla regressione durante il follow-up, costituisce uno dei più forti fattori prognostici negativi della IgAN. I risultati confermano, inoltre, il valore del MEST-score nel predire la progressione della malattia renale e della proteinuria: infatti, la presenza di ipercellularità mesangiale (M), atrofia tubulare/fibrosi interstiziale (T) e glomerulosclerosi (S) alla biopsia, si correla ad un più alto rischio di perdita di almeno il 50% dell’eGFR e di un aumento della proteinuria. L’analisi dei nostri dati non ha permesso però di identificare il miglior approccio terapeutico per i pazienti con IgAN. Infatti, se da un lato la scelta degli ACE-Inibitori/ARB non sembra incidere negativamente, se non per un effetto intrinseco del farmaco ma senza effetti collaterali per il paziente, la scelta di sottoporre i pazienti ad una prolungata terapia immunosoppressiva, con gli effetti collaterali ad essa associati, non risulta del tutto giustificabile dai risultati insoddisfacenti e, per certi versi peggiorativi, osservati nella nostra coorte.
Bibliografia: