PO190 – Sindrome PRES indotta da Rituximab in due pazienti con vasculiti e in trattamento emodialitico

Lascia un commento / 58 congresso nazionale

Autori: Verdesca S.V.S., Villani C., Rossini M., Manno C., Gesualdo L., Montinaro V.
Affiliazioni:  U.O. Nefrologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico e Università degli Studi “Aldo Moro” – Bari

Razionale:

Le vasculiti dei vasi di piccoli e medio calibro, ANCA-associate o causate da anticorpi anti-GBM, sono malattie multisistemiche a prevalente interessamento renale che spesso necessitano di supporto dialitico. La remissione può essere indotta con terapie immunosoppressive che comprendono trattamenti aferetici, alte dosi di steroidi, immunosoppressori. Oltre alle complicanze derivanti dal processo patologico primario, non sono trascurabili quelle legate alle terapie immunosoppressive impiegate.

Casi clinici:

Descriviamo due casi clinici di pazienti con vasculite sistemica, insufficienza renale rapidamente progressiva (RPGN) con necessità di dialisi e scarsa risposta alla iniziale terapia immunosoppressiva, che sono stati trattati con anticorpo monoclonale anti-CD 20 (Rituximab), e che hanno presentato una sindrome encefalopatica posteriore reversibile (PRES) subito dopo la somministrazione del medesimo farmaco, che in un caso è risultato efficace sul decorso della vasculite e nell’altro no.

Risultati:

Caso 1: Uomo di 72 anni, iperteso, con quadro di RPGN, avviato a trattamento emodialitico. Positività c-ANCA all’IF e presenza di anticorpi anti-PR3 ad alto titolo (110 UA/mL). La biopsia renale evidenziava una granulomatosi con poliangioite. Si impostava terapia a base di steroidi e.v., ciclofosfamide per os e plasmaferesi. Per il peggioramento delle condizioni cliniche generali, caratterizzato anche dalla comparsa di emorragia alveolare, si somministravano, a distanza di 15 giorni l’ una dall’altra, due dosi, da 1 g ciascuna, di Rituximab. Quattro giorni dopo la seconda dose, il paziente presentava un episodio convulsivo generalizzato e coma. Pertanto il paziente era trasferito in terapia intensiva. Alla RM encefalo si evidenziava un’ampia regione edemigena vascolare acuta e subacuta in sede fronto-temporo-parieto-occipitale destra. Dopo 24 ore completa regressione dello stato di coma (Fig. 1 e 2). In seguito si assisteva a un recupero significativo della funzionalità renale, con interruzione dell’emodialisi. Residuava moderata insufficienza renale.

Fig. 1 Episodio acuto
Fig. 2-a) RM cerebrale dell’immediato periodo post-critico: diffusa alterazione del segnale a causa del danno vascolare vasogenico della materia bianca nell’ emisfero destro.
b) RM eseguita il mese successivo: risoluzione completa delle alterazioni della materia bianca.

Caso 2: Donna di 51 anni, manifestava macroematuria e RPGN; iniziava terapia emodialitica. Agli esami, positività degli anticorpi anti-GBM (189 UA/mL) e la biopsia renale mostrava un quadro di GN extracapillare con semilune fibrocellulari (Fig. 3).

Fig. 3-Glomeruli con semilune prevalentemente fibrocellulari in diversi stadi evolutivi

Iniziava terapia steroidea, associata a immunoadsorbimento. Seguiva infusione di Rituximab al dosaggio di 500 mg. Dopo 48 ore dalla somministrazione, la paziente  manifestava crisi ipertensiva resistente alla terapia, episodio convulsivo con lateroversione, crisi tonico-cloniche generalizzate subentranti e coma, che richiedeva intubazione OT. L’angio-RM encefalo mostrava multiple aree di edema cerebrale della corteccia e della sostanza bianca sottocorticale in sede frontale ed occipitale, bilateralmente con tendenza alla simmetricità. Regressione dello stato di coma in 72 ore e progressivo miglioramento delle condizioni neurologiche (Fig. 4).

Fig. 4- Immagini RM encefalo della paziente n. 2 eseguite durante l’ episodio critico a) e a completa risoluzione radiologica dopo 72 ore b)

Alla dimissione persisteva stato uremico e necessità di continuare il trattamento emodialitico.

In entrambi i casi i controlli radiologici successivi mostravano totale risoluzione delle alterazioni encefaliche.

Conclusioni

La PRES è una condizione clinica ad esordio iperacuto, che può complicare l’evoluzione delle vasculiti in corso di terapia immunosoppressiva. Fattori patogenetici rilevanti sono rappresentati da alterazioni della barriera emato-encefalica o da fenomeni vasogenici/edemigeni cerebrali, legati anche a ipertensione non controllata. In questi due casi il fattore scatenante è stato rappresentato dalla somministrazione di Rituximab, risultato molto efficace nel caso n.1, meno efficace per la prognosi renale nel caso n.2. E’ richiesta cautela nell’impiego di Rituximab in pazienti con vasculiti in trattamento emodialitico per il possibile scatenamento di una PRES.

Bibliografia:

Lascia un commento