Autori: S.Lai, M. Mordenti, M.Mangiulli, D.Mastroluca, T.Villani, E. Arcieri, A. Steffanina, M. Di Paolo. P.Palange
Affiliazioni: Dipartimento di Medicina Clinica, Dipartimento di Sanita’ Pubblica e Malattie Infettive, Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza, Università di Roma.
INTRODUZIONE
L’ipertensione arteriosa resistente è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di valori pressori al di sopra dei limiti di riferimento raccomandati dalle linee guida della Società Europea di Ipertensione Arteriosa e della Società Europea di Cardiologia, nonostante l’aderenza ad adeguate modificazioni dello stile di vita e ad una terapia farmacologica costituita da almeno tre classi di farmaci a dosi adeguate, una delle quali rappresentata da un diuretico. L’ipertensione arteriosa resistente può rientrare in un quadro clinico più complesso definito Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)), che presenta una prevalenza maggiore nei pazienti affetti da malattia renale cronica rispetto alla popolazione generale per varie problematiche associate a questa patologia, come l’accumulo di tossine uremiche, il sovraccarico idrico, l’iperaldosterosimo secondario, l’alterazione dei chemorecettori, e determina un maggior rischio cardiovascolare, oltre ad un aumentato rischio di progressione della malattia renale. Il gold standard per la diagnosi della sindrome delle apnee notturne, è rappresentato dalla polisonnografia, un’indagine che permette una classificazione delle apnee in centrali, ostruttive e miste, oltre ad una valutazione dell’entità. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare il trattamento di pazienti affetti da ipertensione arteriosa resistente e OSAS dopo 6 mesi di terapia con ventilazione meccanica a pressione positiva (Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)).
MATERIALI E METODI
24 pazienti affetti da ipertensione resistente sono stati arruolati e sottoposti ad una valutazione polisonnografica per la diagnosi di OSAS. Esami clinici, laboratoristici e strumentali, come indici infiammatori, metabolismo minerale, emogasanalisi, e marcatori sistemici di aterosclerosi e disfunzione endoteliale (Intima Media Thickness, IMT), Ankle-Brachial Pressure Index (ABPI), Flow Mediated Dilation (FMD), Indice di Resistenza Renale (IRR), Indice di Massa Ventricolare sn (IMVS)), nonché una valutazione mediante monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) e Test Cardiopolmonare (CPET), sono stati effettuati al T0, e dopo 6 mesi di follow up (T1).
RISULTATI
24 pazienti (16 maschi, 8 femmine) con un’età media di 59,57 ± 12,84, con ipertensione resistente sono stati arruolati, con una prevalenza di OSAS pari al 91.6% (22/24 pz). 12 pazienti hanno accettato di proseguire l’arruolamento con follow-up di sei mesi, dopo inizio di terapia con CPAP. Di questi 12 pazienti, il 50% presentava un quadro severo di OSAS (6/12 pz), ed il restante 50% aveva OSAS di grado lieve-moderato (4 moderato/2 lieve). Il nostro studio ha mostrato, una riduzione della Pressione Arteriosa Sistolica (PAS), Pressione Arteriosa Diastolica (PAD), Pressione Arteriosa Media (PAM) sistolica e diastolica, dopo 6 mesi di terapia con CPAP (p<0.001, p=0.009, p=0.007, p=0.021; rispettivamente), un aumento della frazione di eiezione (p=0.035), ed una riduzione dell’IMT e dell’IRR dopo 6 mesi di CPAP (p=0.020, p=0.036). Abbiamo riscontrato inoltre, un buon controllo delle OSAS dopo 6 mesi di CPAP, per tutti i parametri polisonnografici (numero di apnee/ipopnee per ora (AHI), Indice di Apnee (AI), numero di episodi di desaturazione notturna dell’emoglobina (ODI)) (p=0.010), ed un miglioramento dei sintomi tramite scala ESS, (p=0.03), oltre ad un miglioramento della tolleranza allo sforzo al CPET, dopo 6 mesi di terapia con CPAP (p=0.017). Inoltre abbiamo riscontrato correlazioni positive tra alcuni parametri della polisonnografia (AI,AHI,ODI) con la PAM diastolica e la PAPSs all’ecocardiogramma (r=0.578, p=0.049; r=0.580, p=0.048; r=0.664 p=0.019), oltre ad una correlazione negativa tra ODI e FMD (r=0.645, p=0.023). Una ulteriore correlazione negativa è stata riscontrata tra tempo di esercizio mantenuto dal paziente (Tlim) e PAM sisto/diastolica (r=0.945 p<0.001), e tra la capacità funzionale e l’efficienza ventilatoria all’esercizio (V02max %) e la PAM sisto/diastolica (r=0.645, p=0.024), oltre che tra l’indice indiretto di gittata sistolica durante il CPET (O2 pulse peak %) e la PAM sistolica (r=0.599, p=0.040).
CONCLUSIONI
La sindrome delle apnee notturne è una patologia molto diffusa che può determinare un quadro di ipertensione resistente, oltre ad un maggior rischio cardiovascolare, per cui suggeriamo uno screening attraverso la semplice somministrazione di test specifici e/o un esame polisonnografico, nei pazienti affetti da ipertensione resistente. Inoltre sarebbe opportuno un corretto inquadramento diagnostico, anche dal punto di vista cardiovascolare, anche considerando la possibile reversibilità di alcuni parametri di disfunzione endoteliale e di aterosclerosi, dopo opportuna terapia con CPAP. Suggeriamo inoltre, l’utilizzo del test cardiopolmonare, ancora poco utilizzato nella pratica clinica, se non in ambiti specialistici, per la completezza del quadro diagnostico e prognostico, e quindi per un miglior approccio terapeutico, soprattutto considerando l’elevato rischio cardiovascolare dei pazienti affetti da malattia renale.
Bibliografia:
Parati G, Ochoa JE, Bilo G, Mattaliano P, Salvi P, Kario K, Lombardi C. Obstructive sleep apnea syndrome as a cause of resistant hypertension. Hypertens Res. 2014 Jul;37(7):601-13.
Abuyassin B, Sharma K, Ayas NT, Laher I. Obstructive Sleep Apnea and Kidney Disease: A Potential Bidirectional Relationship? J Clin Sleep Med. 2015 Aug 15;11(8):915-24..
Lombardi C1, Tobaldini E, Montano N, Losurdo A, Parati G. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) and Cardiovascular System. Med Lav. 2017 Aug 28;108(4):276-282.
Noda A, Miyata S, Yasuda Y. Therapeutic strategies for sleep apnea in hypertension and heart failure. Pulm Med. 2013;2013:814169.
Fava C, Montagnana M, Favaloro EJ, Guidi GC, Lippi G. Obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular diseases. Semin Thromb Hemost. 2011 Apr;37(3):280-97.
Kario K. Obstructive sleep apnea syndrome and hypertension: ambulatory blood pressure. Hypertens Res. 2009 Jun;32(6):428-32.
Koga S, Ikeda S, Yasunaga T, Nakata T, Maemura K. Effects of nasal continuous positive airway pressure on the glomerular filtration rate in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Intern Med. 2013;52(3):345-9.