Autori: Gasperoni Lorenzo (1), Ullo Ines (1), Baraldi Olga (1), Comai Giorgia (1), Cuna Vania (1), Croci Chiocchini Anna Laura (1),, Liviano D’Arcangelo Giovanni (1), La Manna Gaetano (1)
Affiliazioni: Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S. Orsola, Università di Bologna
RAZIONALE: L’ifosfamide è un farmaco antineoplastico largamente impiegato, ma il suo utilizzo è limitato dalla sua nefrotossicità. La nefrite interstiziale cariomegalica indotta dall’ifosfamide è una rara forma di nefrite tubulo-interstiziale la cui corretta indentificazione è importante al fine di prevenire l’insorgenza di danno renale nei pazienti trattati.
CASISTICA E METODI: Descriviamo due casi di nefrite interstiziale cariomegalica secondaria a ifosfamide.
RISULTATI: Caso clinico 1. Maschio di 19 anni affetto da osteosarcoma ad alto grado dell’ulna sinistra sottoposto a trattamento chirurgico seguito da chemioterapia adiuvante con ifosfamide (5 cicli, dose cumulativa 87.75 g/m2), adriamicina e mifamurtide per una durata di 10 mesi. Un mese dopo il termine del trattamento comparsa di alterazione della funzione renale (creatinina plasmatica di 1.4 mg/dl) con diuresi conservata. Ai successivi controlli ulteriore peggioramento del quadro renale (creatinina 2.14 mg/dL e eGFR 43ml/min, CKD EPI); crasi ematica, elettroliti sierici, test immunologici e parametri emogasanalitici nella norma. Presenza di microematuria, proteinuria (0.8 g/die). Veniva eseguita biopsia renale che mostrava, alla microscopia ottica, 15 glomeruli di cui 1 in sclerosi globale, modesta atrofia tubulare con segni di flogosi interstiziale focale, presenza di cellule tubulari con atipia marcata ed inclusioni nucleari (kariomegalic-like tubular cells). Immunoistochimica per polyomavirus e citomegalovirus negative.
Veniva posta diagnosi nefrite interstiziale cariomegalica secondaria a tossicità da ifosfamide ed impostato trattamento con metilprendisolone (1 mg/kg/die) con posologia a scalare fino alla sospensione. Dopo sei mesi di follow-up la funzione renale risultava stabile così come i reperti urinari (creatinina plasmatica 2.3 mg/dl, proteinuria 0.7 g/die).
Caso clinico 2. Maschio di 29 anni affetto da sarcoma di Ewing toracico, sottoposto a terapia neodiuvante (temozolamide e irinotecan), a trattamento chirurgico e a chemioterapia adiuvante con ifosfamide, vincristina, ciclofosfamide e dactinomicina per 6 mesi. Tre anni dopo, a causa di recidiva di malattia, veniva effettuato trattamento con ifosfamide ad alte dosi. Dopo il primo ciclo (3 g/m²/die per 5 giorni) il paziente veniva ricoverato per riscontro di severa alterazione funzionale renale (creatinina plasmatica fino a 10 mg/dl) con diuresi conservata, microematuria e lieve proteinuria (320 mg/die). I principali esami ematici e l’ecografia dell’addome erano normali . Veniva effettuata biopsia renale che mostrava, in microscopia ottica, 3 glomeruli con normale struttura, infiltrato interstiziale diffuso e cellule tubulari a morfologia fortemente irregolare con nuclei ipercromici. Immunoistochimica per polyomavirus e cytomegalovirus negativa. Veniva posta diagnosi di nefrite interstiziale cariomegalica secondaria a terapia con ifosfamide e prescritta terapia steroidea con prednisone 25 mg/die con posologia a scalare. A a distanza di 1 mese si assisteva a miglioramento dei valori di funzione renale (creatinina plasmatica 1.3 mg/dl).
CONCLUSIONI: La nefrotossicità causata dall’ifosfamide è caratterizzata da prevalente danno tubulare di varia severità con quadri clinici caratterizzati da segni di lieve disfunzione tubulare fino a danni cronici con possibile progressione verso la malattia renale terminale. Lo stesso quadro istologico può essere manifestazione di una più rara condizione di natura genetica e causata da mutazione del gene FAN 1, coinvolto nei meccanismi di riparazione del DNA. In altri casi sono state riconosciute cause virali (CMV), esposizione a metalli pesanti o trattamenti oncologici con agenti alchilanti.
In letteratura sono descritti solo 5 casi di nefrite intestiziale cariomegalica secondaria a terapia con ifosfamide; come nei due casi qui riportati il danno renale può insorgere in modo contestuale alla terapia oppure a distanza di tempo e deve essere sempre tenuto in considerazione.
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