Autori: Emanuela de Pascale, Gaia Marinelli, Corrado Pluvio
Affiliazioni: UOC Nefrologia e Dialisi – AORN Dei Colli – PO D. Cotugno – Napoli
Insufficienza renale ed insufficienza epatica sono due patologie complesse e ben definite che molto spesso confluiscono in una ben più grave e di difficile risoluzione Sindrome Epato-Renale.
Molti studi su tale patologia hanno dato grande rilevanza al ruolo della bilirubina come predittore di mortalità a breve termine e degli acidi biliari come induttori di apoptosi e necrosi degli epatociti. Ridurre quindi l’iperbilirubinemia facilita la rigenerazione epatica, riduce i sintomi neurotossici con miglioramento della encefalopatia, migliora la severità della prognosi . Ecco perchè negli ultimi 20 anni sono stati introdotti trattamenti extracorporei specifici, quali Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS), Plasma Exchange (PEX) e PlasmaPerfusioneAdsorbimento (PAP) per ridurre l’accumulo di bilirubina e acidi biliari, che non possono essere rimossi con la dialisi convenzionale.
Allo stato attuale non esiste nessun diretto paragone fra MARS, PEX and PAP, il loro effetto sulla funzione renale è largamente poco chiaro e le linee guida correnti non specificano quale metodo usare (e quando).
SCOPO dello STUDIO Abbiamo retrospettivamente valutato MARS, PEX (aferesi non selettiva) e PAP (aferesi selettiva) relativamente alla loro efficienza nell’abbassare la concentrazione di bilirubina plasmatica e ad eventuali effetti sulla funzione renale.
MATERIALI e METODI Sono stati studiati 98 pazienti (M 63, F 35, età 49±2), la cui iperbilirubinemia era conseguente a virus HAV, HBV, HCV, alcool, farmaci e droghe (con o senza epatite virale concomitante). Sono stati esclusi pazienti con epatocarcinoma, calcoli della colecisti o occlusione delle vie biliari. Indipendentemente dal tipo di patologia, sono stati trattati:
68 pazienti con PAP, utilizzando filtro plasmaseparatore Plasmaflo ASAHI e colonna adsorbente PLASORBA BR-350 specifica per bilirubina e acidi biliari su 2-2.5 volumi di plasma, flusso sangue 100 ml/min, flusso plasma 25-30 ml/min ;
16 pazienti con PEX, utilizzando filtro plasmaseparatore Plasmaflo ASAHI e soluzione di albumina al 4% in sostituzione di 1-1.5 volumi di plasma, flusso sangue 100 ml/min, flusso plasma 25-30 ml/min;
14 pazienti con MARS, applicato ad un apparecchio per emodialisi Dialog BBraun, flusso sangue 100 ml/min, .
RISULTATI Bilirubina, funzione renale ed enzimi epatici sono stati analizzati prima e dopo il primo trattamento con ciascuna tecnica, anche se ogni paziente è stato sottoposto ad almeno una seconda seduta.
Il tempo impiegato per ciascun trattamento è stato valutato considerando tempo di montaggio e di esecuzione.
Il costo riguarda linee, filtri e albumina dove necessaria. (TAB. 1)
CONCLUSIONI I tre metodi non differiscono relativamente alla capacità di riduzione della bilirubina, (PAP 30±14%, PEX 27±26%, MARS 26±16%), sempre presente e valida. Non sono state osservate differenze significative a carico dei parametri di funzionalità epatica nei vari trattamenti. La funzione renale non ha subito modifiche significative durante i trattamenti di PEX e PAP, mentre l’evidente miglioramento del GFR (44 %) in corso di MARS è comprensibile per il contemporaneo trattamento emodialitico presente in tale tecnica. Da segnalare nessuna reazione avversa, anche se è da sottolinearne il potenziale rischio in corso di PEX per la somministrazione di albumina o la rimozione di componenti plasmatici essenziali.
I dati del nostro studio retrospettivo, grazie al cospicuo numero di casi di insufficienza epatica trattati con adsorbimento di bilirubina, indicano l’efficacia del trattamento PAP simile a quella delle altre due metodiche riguardo la riduzione della bilirubina, ma con costi (PAP < 73% MARS) e durata (PAP < 45% MARS) minori. Tuttavia, nel caso di coinvolgimento renale, il MARS è da considerarsi il trattamento più indicato, perché alla rimozione della bilirubina si associa quella delle tossine uremiche mediante emodialisi.
TAB. 1
| PAP | PEX | MARS | ||||
| PRE | POST | PRE | POST | PRE | POST | |
| Bilirubina(mg/dl) | 31±7.7 | 21±1 | 29.7±9.2 | 21±2 | 30±15 | 22±3 |
| AST (mg/dl) | 203±287 | 185±27 | 304±350 | 202±55 | 465±711 | 346±130 |
| ALT (mg/dl) | 203±363 | 135±26 | 322±461 | 122±50 | 466±728 | 702±273 |
| CHE (mg/dl) | 2698±1599 | 2141±288 | 2558±1193 | 1900±372 | 1851±1015 | 1476±261 |
| eGFR (ml/min) | 61.9±39 | 63±5 | 66.4±34 | 79±10 | 44.5±51 | 64±14 |
| Tempo (ore) | 4/4.30 | 3 | 7/8 | |||
| Costi (euro) | 930 | 610 | 3330 |
Bibliografia:
LópezVelázquez JA, Chávez-Tapia NC, Ponciano-Rodríguez G, Sánchez-Valle V, Caldwell SH, Uribe M, Méndez-Sánchez N. Bilirubin alone as a biomarker for short-term
mortality in acute-on-chronic liver failure: an important prognostic indicator. Ann Hepatol 2014; 13:98-104.
Bach DR1, Kindler J, Strik WK. Elevated bilirubin in acute and transient psychotic disorder. Pharmacopsychiatry. 2010 Jan;43(1):12-6.
Rafat C, Burbach M, Brochériou I, Zafrani L, Callard P, Rondeau E, Hertig A. Bilirubin associated acute tubular necrosis in a kidney transplant recipient. Am J Kidney Dis 2013; 61:782-5.
Takeda Y, Takeda Y, Tomimoto S, Tani T, Narita H, Kimura G. Bilirubin as a prognostic marker in patients with pulmonary arterial hypertension. BMC Pulm Med 2010; 10:22.
Schaefer B, Schaefer F, Engelmann G, Meyburg J, Heckert KH, Zorn M, Schmitt CP. Comparison of Molecular Adsorbents Recirculating System (MARS) dialysis with combined plasma exchange and haemodialysis in children with acute liver failure. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:3633–3639
Rozga J, Malkowski P. Artificial liver support: quo vadis? Ann Transplant 2010; 15:92-101.
Lee JY, Kim SB, Chang JW, Park SK, Kwon SW, Song KW, Hwang S, Lee SG. Comparison of the molecular adsorbent recirculating system and plasmapheresis for patients with graft dysfunction after liver transplantation. Transplant Proc 2010; 42:2625-30.