Autori: Vallero A(1), Borgio C(2), Cecere P(1), Pezzana A(2), Roccatello D(1)
Affiliazioni: (1)SCU Nefrologia Dialisi-CMID (2) SoSD Dietetica e Nutrizione Clinica Ospedale SG Bosco Torino
La terapia nutrizionale strettamente ipoproteica supplementata con aminoacidi essenziali e chetoanaloghi (SVLPD) contribuisce a controllare le alterazioni metaboliche dell’insufficienza renale cronica avanzata, a mantenere un normale assetto nutrizionale, può ritardare l’ingresso in dialisi senza ripercussioni sulla mortalità e sulle complicanze metaboliche (1, 2) e in casi selezionati può essere presa in considerazione come trattamento conservativo alternativo alla dialisi (3).
I dati della letteratura evidenziano infatti che nei pazienti (pz) anziani con severe comorbidità soprattutto cardiovascolari il trattamento dietetico conservativo offre la stessa sopravvivenza della dialisi senza influire negativamente sull’outcome (4, 5).
A ottobre 2012 è stato avviato l’ambulatorio chetoanaloghi con un follow up congiunto nefrologico e dietistico e, a dicembre 2016, sono stati inseriti 42 pz. Dall’analisi dei dati sono stati esclusi 16 pz: 9 pz a causa di un follow up inferiore a 3 mesi, 4 pz dove la terapia dietetica ha rappresentato il trattamento ponte per la preparazione alla dialisi e 3 pz provenienti da altri Centri con trattamento nutrizionale già impostato. Sono stati quindi analizzati 26 pazienti: 16 maschi, 10 femmine, con età media di 80,4±9.8 anni, IRC stadio V (FG medio MDRD 11,4 ml/min/1.73m2) e 19 pz con Charlson Comorbidity Index da 3 a 6.
| 16 Maschi 10 Femmine | |||
| Età (anni) | 80.4 (59-98) | ± | 9.8 |
| Fabbisogno Proteico (0.3 g/Kg/die) | 20,3 | ± | 3,4 |
| Fabbisogno calorico (30 Kcal/Kg/die) | 1790 | ± | 195 |
| BMI | 24,7 | ± | 4,1 |
| Cps Ketoanaloghi (N°) | 13,2 | ||
| FG MDRD (ml/min/1.73m2) | 11,4 | ± | 3,6 |
| Azotemia (mg/dl) | 145 | ± | 62 |
| Creatininemia (mg/dl) | 4,8 | ± | 1,2 |
| Calcemia (mg/dl) | 9,5 | ± | 0,97 |
| Fosforemia (mg/dl) | 4,5 | ± | 0,9 |
| PTH (pg/ml) | 154 | ± | 146 |
| Bicarbonati (mmol/l) | 26,8 | ± | 4,3 |
| ProtTot (g/dl) | 6,7 | ± | 0,58 |
| Albumina (g/dl) | 3,9 | ± | 0,2 |
Il follow up prevede visite congiunte nefrologica e dietistica a cadenza mensile poi bimestrale con valutazione collegiale dei dati clinici, ematochimici e nutrizionali.
Inoltre vengono programmati periodici incontri informativi/formativi dell’equipe con i pazienti e i care giver.
La durata media del follow up (19,4 mesi) è risultata sovrapponibile ai dati di letteratura.
Abbiamo ottenuto un buon controllo dei parametri ematochimici, in particolare del bilancio azotato, minerale e acido-base che ci ha permesso di ridurre la terapia farmacologica e l’assetto nutrizionale è risultato soddisfacente nel corso del follow up.
I drop out (18/26) sono avvenuti dopo quasi due anni di SVLPD (22 mesi): 12 pazienti sono deceduti con età media di 84 anni per cause non nefrologiche dopo un follow up medio di 21.7 mesi e la dieta ha rappresentato il trattamento conservativo alternativo alla dialisi; 4 pazienti sono entrati in dialisi; a 2 pazienti è stata interrotta la dieta per scarsa compliance.
| Outcome | N° | Follow up (mesi) | |
| Media (min-max) | Mediana | ||
| Decesso | 12 | 21.7 (5.3-47.5) | 17.8 |
| Dialisi | 4 | 26.6 (5.2-47) | 27.1 |
| Perdita compliance | 2 | 15.9 (11.3-20.5) | 15.9 |
| TOTALE | 18 | 22.1 (5.2-47.5) | 20 |
| In dieta | 8 | 13.1 (0.5-45.4) | 10.6 |
Possiamo quindi concludere che la SVLPD può rappresentare il trattamento conservativo alternativo alla dialisi in pazienti accuratamente selezionati non solo sulla base dei parametri clinici ed ematochimici ma anche delle caratteristiche psico-attitudinali e familiari ed è importante un percorso strutturato di informazione/formazione del paziente e un follow up congiunto nefrologico e dietistico.
Il trattamento conservativo permette anche un risparmio di risorse, nel nostro caso, basandosi sul lavoro di Scalone, di circa 324000 €:il costo di 12 pz seguiti per due anni in SVLPD è stato di circa 528000 €, se fossero entrati in dialisi di 852000 € (6).
Bibliografia:
1. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low–Protein Diet and CKD Progression
Garneata et al. JASN July 2016 27: 1877-1879
2. Ketoanalogues supplementation decreases dialysis and mortality risk in patients with anemic advanced chronic kidney disease. Wu et al. Plos One. 2017; 12(5): e0176847.
3. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Brunori et al. Am J Kidney Dis. 2007; 49 (5): 569-80
4. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Murtagh et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(7): 1955-62.
5. Survival of elderly patients with stage 5 CKD: comparison of conservative management and renal replacement therapy. Chandna et al. Nephrol Dial Transplant 2011 26 (5): 1608-1614.
6. Cost-benefit analysis of supplemented very low-protein diet versus dialysis in elderly CKD5 patients. Scalone et al. Nephrol Dial Transplant. 2010 Mar;25(3):907-13.