Autori: Bedina E. (1), Gerini U. (1), Bianco F. (1), Olivo E. (1), Passanante A. (2), Berlot. G. (2), Boscutti G.(1)
Affiliazioni: (1) S.C. Nefrologia e Dialisi, Az. Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Ospedale di Cattinara (2) S.C. Anestesia e Rianimazione Terapia Antalgica, Az. Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, Ospedale di Cattinara
PREMESSA
La sepsi è definita come la presenza di infezione associata ad una sindrome infiammatoria sistemica (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome); l’insieme delle citochine e dei mediatori infiammatori che caratterizzano la SIRS sono causa di danno tissutale, acidosi metabolica e ipotensione refrattaria, fino allo shock settico. Queste alterazioni conducono rapidamente all’insufficienza d’organo e all’insufficienza multiorgano (MOF, Multi Organ Failure), e sono correlate ad una elevatissima mortalità in ambito di Terapia Intensiva [1].
In questo scenario la presenza di insufficienza renale acuta (IRA) aumenta la complessità del quadro e rappresenta un ulteriore fattore di rischio per mortalità [2]
Negli ultimi anni sono stati proposti numerosi trattamenti extracorporei con l’intento di vicariare la funzione renale e di agire sulla cosiddetta ‘tempesta’ di citochine che caratterizza la sepsi: fra questi emofiltrazione ad elevati volumi (HVHF), Coupled Plasma Filtration Adsorbition (CPFA), Membrane ad elevato Cut-Off (HCOM) e colonne adsorbenti con Polimixina B [3].
Cytosorb® è un filtro costituito da un polimero altamente poroso e biocompatibile, in grado di legare una grande varietà di composti idrofobici con peso molecolare compreso fra 10 e 55kDa (il range che comprende gran parte delle citochine).
L’utilizzo di Cytosorb® associato a CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) rappresenta un’interessante opzione terapeutica nel trattamento dei pazienti con shock settico e con un quadro di IRA contestuale [4].
MATERIALI E METODI
Dall’agosto 2015 al marzo 2017 12 pazienti con diagnosi di shock settico, degenti presso i reparti di Terapia Intensiva del nostro ospedale, sono stati trattati con CRRT associata ad emoadsorbimento con Cytosorb®. 10 dei pazienti afferivano alla Terapia Intensiva generale e 2 dalla Terapia Intensiva del reparto di Cardiochirurgia. In tutti i casi era presente un quadro di insufficienza renale acuta associata a shock settico, di origine medica (in 5 casi, 41,67%) o chirurgica (7 casi, 58,33%). L’età dei pazienti trattati era compresa fra i 24 e gli 81 anni, con una media pari a 66±16 anni (±DS). 8 pazienti su 12 (66,67%) erano di sesso maschile, 4 (33,33%) erano femmine. Lo score SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) all’inizio del trattamento era compreso fra 33 e 81 (media±DS, 57,01±14,67) corrispondente ad una mortalità attesa del 64%.
Tutti i pazienti sono stati trattati con CRRT (CVVH, Continous Veno-Venous Hemofiltration o CVVHD, Continous Veno-Venous Hemodialysis) associata a Cytosorb®. Il numero dei filtri adsorbenti utilizzati è stato variabile e dipendente dalle condizioni generali e dalla risposta clinica (da 1 a 4). Come accesso vascolare sono stati utilizzati cateteri venosi centrali, perlopiù femorali (9 su 12) ma anche giugulari (3); il flusso sangue (Qb) era di 150-200ml/min e la dose dialitica erogata era compresa fra 18 e 45 ml/kg/h (media 23,91ml/kg/h), con ultrafiltrazione variabile fra 0 e 150ml/h. In tutti casi è stata utilizzata anticoagulazione con infusione di eparina non frazionata (500-1000UI/h).
RISULTATI
La sopravvivenza a 28 giorni è stata di 6 su 12 pazienti (50%). 5 dei 6 pazienti sopravvissuti hanno ripreso funzione renale e non hanno più avuto bisogno di terapia sostitutiva. Uno dei pazienti sopravvissuti era già in trattamento emodialitico cronico prima dell’evento e pertanto ha continuato l’emodialisi una volta dimesso dalla terapia intensiva.
Abbiamo monitorato i parametri emodinamici e gli indici di flogosi prima e dopo il trattamento, rilevando un miglioramento dell’emodinamica ed in particolare della Pressione Arteriosa Sistolica nei pazienti sopravvissuti [Fig. 1]. Anche per quanto riguarda l’andamento dei principali indici di flogosi (Proteina C reattiva, Procalcitonina) abbiamo registrato una tendenza alla normalizzazione più precoce nei pazienti sopravvissuti [Fig. 2-3]
CONCLUSIONI
L’emoadsorbimento con Cytosorb® rappresenta un’opzione terapeutica promettente nell’ambito della sepsi associata ad IRA. Nella nostra casistica i pazienti sottoposti a CRRT con Cytosorb® hanno una mortalità del 50%, inferiore a quanto predetto dallo score SAPS II, con recupero della funzione renale nella quasi totalità dei casi. Fra i pazienti sopravvissuti abbiamo registrato una netta risposta al trattamento con Cytosorb® in termini di emodinamica e di miglioramento degli indici di flogosi.
Bibliografia:
[1] Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock.N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51
[2] Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Sepsis-associated acute kidney injury. Semin Nephrol. 2015 Jan;35(1):2-11
[3] Panagiotou A, Gaiao S, Cruz DN. Extracorporeal therapies in sepsis. J Intensive Care Med. 2013 Sep-Oct;28(5):281-95
[4] Kogelmann K, Jarczak D, Scheller M, Drüner M. Hemoadsorption by CytoSorb in septic patients: a case series. Crit Care. 2017 Mar 27;21(1):74