Autori: I. Torrisi (1), A. Sturiale (1), A. Ragusa (1), D. Santoro (2), S. Castellino (1)
Affiliazioni: (1) UOC Nefrologia e Dialisi, PO Taormina ASP ME. (2) Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università’ degli studi di Messina
Background: L’insufficienza renale acuta (IRA) è comune nei pazienti con cancro (1-2). Questi pazienti hanno un alto rischio di sviluppare IRA, secondariamente a danno diretto indotto dal tumore primitivo, disturbi del metabolismo, effetto nefrotossico di chemioterapici, trapianto di cellule staminali emopoietiche, sepsi (3). A questi si aggiungono fattori di rischio aspecifici come l’età avanzata (>65 anni), il sesso femminile, la malattia renale cronica e/o nefropatia diabetica e l’ipoperfusione renale (4). Gli ICI sono tra gli agenti anticancro emergenti sempre più ampiamente usati con grande efficacia in multiple neoplasie, come il melanoma, il carcinoma polmonare non a piccole cellule e il carcinoma a cellule renali (5-6-7). Sono noti gli eventi avversi immuno-correlati che causano (colite, dermatite, epatite, tiroidite, polmonite) (8). Recentemente sono stati pubblicati in letteratura pochi casi di tossicità renale indotta da ICI, tutti in pazienti che presentavano fattori di rischio per IRA (9-10-11).
Caso clinico: Noi presentiamo un caso di Nefrite Interstiziale Acuta (NIA), diagnosticata mediante biopsia renale, in paziente affetto da melanoma metastatico trattato con immunoterapia combinata Ipilinumab (anticorpo monoclonale anti CTLA-4) e Nivolumab (inibitori del PD-1- anti Programmed Deth 1), in assenza di fattori di rischio aspecifici per IRA. Paziente maschio, di anni 54, esofagite da reflusso in terapia con inibitori di pompa protonica, affetto da carcinoma metastatico, sottoposto a terapia prima con Ipilinumab (4 somministrazioni) e successivamente con Nivolumab (6 somministrazioni). Al termine della terapia il paziente sviluppò un quadro di IRA con aumento della creatinina sierica da valori basali di 0.9 mg/dl a valori di 3.9 mg/dl, e Azotemia da 40 mg/dl a 89 mg/dl. L’esame del sedimento urinario mostrava, oltre che a leucocituria lieve, una microematuria lieve isomorfa (1-10 pcm), una tubuluria severa (1 ogni 2-3 cm) e cilindruria moderata (1 ogni 4-7 cm). L’ecografia renale mostrava reni di dimensioni e spessore corticale nella norma, con aumentata differenziazione cortico midollare, all’ecocolordoppler i vasi intraparenchimali presentavano velocitogramma nella norma e Indici di resistenza nella norma. La biopsia renale documentava “Esiti di Nefrite interstiziale acuta con necrosi tubulare acuta”: iniziava terapia steroidea con bolo di steroide (1 mg/kg die per tre giorni) e successivamente 1 mg/kg die per os con tapering in tre mesi con progressivo miglioramento degli indici di funzionalità renale. Nel dicembre 2016, per ripresa di malattia, il paziente, in terapia di mantenimento con metilprednisolone a basse dosi, veniva sottoposto nuovamente a cicli di Nivolumab, tutt’ora in corso. In atto il paziente presenta normofunzione renale, sCr 1.1 mg/dl, Az 52 mg/dl, Clearance creatinina di 94 ml/min, Proteinuria 120 mg/24h. Noi enfatizziamo come lo sviluppo di NIA secondario all’uso di ICI, a differenza dei dati noti in letteratura (9-10-11), può verificarsi anche in pazienti sani che non presentano i fattori di rischio per IRA.
Conclusioni: L’incidenza della tossicità renale da ICI è in crescente aumento come dimostrato da recenti studi (12). La NIA secondaria a terapia da ICI può insorgere anche in soggetti che non hanno fattori di rischio per IRA. E’ necessario pertanto un attento monitoraggio della funzionalità renale anche dei pazienti apparentemente sani e privi di fattori di rischio per IRA che vengono sottoposti a queste terapie.
Bibliografia:
1. Mitchell H. Rosner, Perazzella MA. Acute Kidney Injury in patients with cancer. N Engl J Med 2017, 376:1770-81
2. Janus N, Launay V, et al. Cancer and renal insufficiency results of the BIRMA study. Be cancer 2010, 103: 1815-21
3. Rosolem MM, Rabello LS, Lisboa T et al. Critically ill patients with cancer and sepsi: clinical course and prognostic factors. J Critical Care 2012; 27: 301-7
4. Perazella MA Renal vulnerability to drug toxicity. Clin J Am Nephrol 2009; 4: 1275-83
5. Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF et al. Improvement survival with ipilinumab in patient with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010; 363: 711-723
6. BrahmerJ, Reckamp KL, Baas P et al. Nivolumab versus docetaxel in advanced squamous-cell non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2015; 373: 123-135
7. Motzer RJ, Escudier B, McDermott DF et al. Nivolumab versus evorolimus in advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med 2015; 373: 1803-1813
8. Barbee MS, Ogunniyi A, Horvat TZ, Dang TO: Current status and future directions of the immune checkpoint inhinitors ipilinumab, pembrolizumab, and nivolumab in oncology. Ann Pharmacother 2015; 49:907-937
9. Belliere J, Meyer N et al. Acute interstitial nephritis related to immune checkpoint inhibitors. British Journal of Cancer 2016; 115: 1457-1461
10. Murakami N, Borges JT e al. Severe acute interstitial nephritis after combination immune-checkpoint inhibitor therapy for metastatic melanoma. Clinical Kidney Journal 2016, 3: 411-417.
11. Escandon J, Peacock S et al. Interstitial nephritis in melanoma patients secondary to PD-1 checkpoint inhibitor. Journal for Immunotherapy of Cancer 2017, 5:3
12. Wanchoo R, Karam S, et al. Adverse Renal Effects of Immune Checkpoint Inhinitors: A Narrative Review . Am J Neph 2017; 45: 160-169