Autori: L. Buzzi, F. Ferrario, C. Sarcina, C. Gambirasio, S. Ponti, I. De Simone, C. Biazzi, I. Baragetti, E. Corghi
Affiliazioni: U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. Bassini, Cinisello Balsamo, Milano
Introduzione: l’emodialisi è un’opzione terapeutica che, laddove non possa migliorarne la prognosi, non deve peggiorare la qualità di vita del paziente. Questo obiettivo è particolarmente arduo per i pazienti anziani, che sono in costante aumento: la loro aspettativa di vita media in dialisi dipende da parametri non correlati alla malattia renale e l’inizio della dialisi non ne riduce la disabilità funzionale, la mortalità e la morbilità.
Scopo: valutare uno score di gravità nei pazienti in dialisi per identificare bisogni di cure complementari o alternative alla dialisi e sviluppare un percorso di cura multidisciplinare personalizzato.
Pazienti e metodi: abbiamo valutato 63 pazienti in emodialisi diurna, con età media di 74±12 anni, per definirne fragilità, rischio di cadute, disabilità funzionale, stato nutrizionale e stato cognitivo. Per fare questo abbiamo usato diverse scale: Charlson Comorbidity Index, Frein Clinical Score, Surprise Question, Scale di Conley, Barthel e Braden, Edmonton Symptom Assessment System-revised, Malnutrition Inflammation Score e Mini Mental State Examination. Per ciascuna scala abbiamo individuato dei cut off per definire la gravità del paziente in lieve, moderata e severa in base ai punteggi forniti dalle scale. Abbiamo infine utilizzato lo score di Cohen che comprende albuminemia, età, vasculopatia e Surprise Question. Abbiamo effettuato un’analisi di sopravvivenza con Kaplan Meier stratificando i pazienti in gruppi (CCI: cut off 5; Frein: cut off 11; Surprise question: sì/no; Conley <2 2-10 >10; Barthel cut off 15; Braden cut off 11;ESASr: cut off 20; MIS: cut off 8; MMSE<18 18-25 >25, Cohen: cut off 87.5 (mediana)). È stata poi effettuata un’analisi di Cox per le scale risultate significativamente predittive di mortalità.
Risultati: L’analisi di sopravvivenza è stata effettuata a partire dalla data di osservazione fino al 18.09.2017. Il follow up medio è stato 10 mesi. Durante il periodo di follow-up sono stati osservati 20 decessi. La percentuale di pazienti definiti “gravi” era l’84% secondo il CCI, il 20% per il Frein Clinical Score, il 23% per la Surprise Question, il 39% per la scala di Conley, il 20% per la scala di Barthel, il 25% per la scala di Braden, il 39% per la ESASr, il 46% per il MIS, il 36% per il MMSE, il 61% per il Cohen score. Sono risultate predittive di sopravvivenza a 15 mesi la Surprise Question (p 0.0001), la scala di Braden (p 0.02), il Malnutrition Inflammation Score (p 0.04), il Frein Clinical Score (p 0.003) e il Cohen score (p0.0016). Le altre scale non sono risultate invece predittive di sopravvivenza. All’analisi multivariata il Cohen Score e la Surprise Question sono risultate significativamente predittive di mortalità a 15 mesi (p rispettivamente 0.026 e 0.016)
Discussione: I nostri risultati confermano l’importanza della misura della fragilità del paziente dializzato come indice prognostico di sopravvivenza dell’ anziano in dialisi. In particolare, nella nostra esperienza, tra gli indici significativamente predittivi di mortalità spiccano come predittori indipendenti la scala di Cohen e la Surprise Question. L’identificazione dei pazienti più fragili è essenziale non solo in senso prognostico ma anche terapeutico, per attivare percorsi di cura integrati e personalizzati. Nel nostro centro ai pazienti con maggior disabilità motoria e funzionale abbiamo proposto un percorso riabilitativo che prevede l’attività fisica durante la seduta di dialisi; per coloro a maggior rischio di malnutrizione abbiamo richiesto una consulenza alimentare alla dietista che si occupa dei pazienti affetti da IRC; per chi ha necessitato di supporto psicologico abbiamo attivato una collaborazione con una psicoterapeuta; infine per i pazienti con un MMSE compromesso è in fase di attivazione una collaborazione con la geriatria del nostro ospedale.
Conclusioni: l’utilizzo degli score come strumento di identificazione delle necessità dei pazienti dializzati può migliorare non solo la qualità di vita del paziente stesso, che riceve una risposta personalizzata ad un suo bisogno, ma anche il lavoro di medici ed infermieri, che in un percorso multispecialistico e diversificato possono trovare nuova gratificazione nel perseguire gli obiettivi di cura.
Bibliografia:
Optimizing renal replacement therapy in older adults: a framework for making individualized decisions. Tamura MK et al. Kidney Int. (2012) / A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Beddhu S et al. Am J Med. 2000