Autori: Gloria Manarini (1), Sibilla Sagripanti (1), R. Ebrahimi (2), P. Pezzotti (2), P. Persechini (2), Luciano Carbonari (2).
Affiliazioni: (1)SOD Nefrologia, Dialisi e Trapianto di Rene Ospedali Riuniti Torrette di Ancona (2) SOD Chirurgia Vascolare Ospedali Riuniti Torrette di Ancona
Introduzione
Le FAV emodialitiche sono soggette ad un progressivo deterioramento della loro funzione di accesso vascolare a causa di stenosi che possono svilupparsi a livello dell’anastomosi o lungo il versante venoso della FAV.L’angioplastica è ormai una metodica routinariamente utilizzata per il trattamento delle stenosi delle FAV per emodialisi . Numerosi studi dimostrano che la correzione preventiva delle stenosi delle fistole “funzionanti” migliora la sopravvivenza delle stesse e riduce la morbilità legata all’accesso .I risultati dei trattamenti con procedure endovascolari delle complicanze della FAV riportati in letteratura mostrano ottime percentuali di successo tecnico immediato e di pervietà primaria o secondaria. L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare la sopravvivenza della fistola artero-venosa, analizzando la pervietà primaria, primaria assistita e secondaria. Considerando, quindi, l’efficacia della PTA sia a breve che a lungo termine, nella correzione di eventuali alterazioni anche minime al fine di prolungare la “vita utile” dell’accesso vascolare inteso come periodo di tempo in cui la FAV rimane funzionante evitando al paziente il posizionamento del Catetere Venoso Centrale. Inoltre, si sono valutate le comorbidità di cui erano affetti i pazienti ricercando una correlazione con la sopravvivenza della fistola artero-venosa.
Materiale e metodi
Si è analizzato retrospettivamente una popolazione di 55 pazienti con fistola artero-venosa sottoposti a procedura di fistolografia con angioplastica. Suddivisi in base alla sede anatomica: 25 pazienti avevano una FAV distali (45,4%),24 pazienti avevano una FAV prossimali (43,6%), 6 pazienti avevano una FAV protesica (10,9%) nel periodo compreso tra Gennaio 2006 e Novembre 2016 . Le procedure di angioplastica percutanea sono state concordate sempre in collaborazione tra il Nefrologo e il Chirurgo Vascolare dedicato agli accessi vascolari. I segni clinici di malfunzionamento venivano valutati attraverso: esame obiettivo, incremento della pressione venosa dinamica, pressione arteriosa eccessivamente negativa, difficoltà nella venipuntura e nell’emostasi, test del ricircolo positivo, ridotta efficienza dialitica. Si effettuava eco-color doppler (ECD) della FAV ed eventualmente il paziente veniva indirizzato ad una fistolografia. L’efficacia della procedura di angioplastica è stata valutata in base all’adeguatezza dialitica e verificando la risoluzione delle problematiche che avevano condotto il paziente alla fistolografia. La SOPRAVVIVENZA della fistola artero-venosa considerata come: Pervietà primaria( FAV nativa e/o protesica funzionante non sottoposta a trattamento di angioplastica); Pervietà primaria Assistita( FAV nativa e/o protesica funzionante sottoposta a trattamento di angioplastica); Pervietà Secondaria ( FAV nativa e/o protesica funzionante che ha avuto un episodio di trombosi, ma mediante tromboaspirazione e PTA si è recuperato l’accesso vascolare) a 6, 12, 24 e 36 mesi. L’Analisi della sopravvivenza della FAV intesa come pervietà primaria, primaria assistita e secondaria è stata condotta con il metodo Kaplan-Meier. La popolazione in oggetto presentava una prevalenza di diabete del 20% (11 pz) e del 57% di polivasculopatici. I pazienti polivasculopatici erano suddivisi in: 11 pazienti con Ipertensione arteriosa (20 %), 13 pazienti con Cardiopatia ischemica (23,6 %), 8 pazienti con Arteriopatia degli arti inferiori (14,5 %),1 paziente con Ateromasia carotidea (1,8 %). L’associazione tra incidenza di trattamenti con angioplastica e comorbidità è stata analizzata con la correlazione R di Pearson e l’associazione T-TEST per campioni indipendenti.
Risultati
55 pazienti portatori di FAV sono stati sottoposti ad un totale di 41 procedure di angioplastica percutanea. La localizzazione delle stenosi è risultata così suddivisa in : Stenosi venosa centrale (25 %),Decorso venoso (oltre i 6 cm dall’anastomosi) (33,3 %),Iuxtanastomotico (entro i 6 cm dall’anastomosi) (25%),Anastomotico (16,6%). L’efficacia della procedura nel tempo, valutata in termini di sopravvivenza primaria e assistita delle FAV sia native che protesiche è apparsa soddisfacente: sopravvivenza primaria media delle FAV native 14,2 mesi (95% CI 7,6-20,8), con probabilità di pervietà primaria a 12 mesi del 69%, e sopravvivenza assistita media di 22,4 mesi ( 95% CI 12,8-31,9) con probabilità di pervietà assistita a 12 mesi del 29%. La sopravvivenza primaria media delle FAV protesiche è di 6,6 mesi ( 95% CI 2,5-10,6) e sopravvivenza assistita media di 8 mesi (95% CI 4-12). Il successo tecnico, ottenuto nel 94,6 % dei casi, è stato da noi correlato alla assenza di stenosi o dalla presenza di una stenosi residua inferiore al 30%. Per successo clinico intendiamo la presenza del thrill e la possibilità di esecuzione di una adeguata seduta emodialitica nell’immediato post trattamento endovascolare. Stenosi recidivanti si sono verificati in 9 pazienti. Non si sono verificate complicanze maggiori ne’ durante ne’ nel post-operatorio.Non emergeva nessuna relazione statisticamente significativa tra il numero di PTA a cui si era sottoposto ogni singolo paziente e le comorbidità considerate.
Conclusione
La Nostra Esperienza conferma che il trattamento endovascolare rappresenta l’opzione di prima scelta per tutti i casi di complicanze steno-ostruttive delle FAV dialitiche determinando l’incremento della sopravvivenza della FAV. L’approccio radiologico permette interventi meno invasivi rispetto a quello chirurgico, la fistolografia ci fornisce importanti informazioni sul letto vascolare e non ultimo l’immediato utilizzo dell’accesso vascolare, evitando la cateterizzazione. Si ribadisce inoltre l’importanza del monitoraggio dell’accesso vascolare che deve partire già prima dell’allestimento della FAV stessa e l’importanza dell’approccio multidisciplinare tramite una stretta collaborazione tra le diverse figure professionali quali il nefrologo, chirurgo vascolare e radiologo interventista. Questa è la strada giusta per tentare di rendere la vita del paziente emodializzato qualitativamente migliore.
Bibliografia: