Autori: P.Cecere, B.Basolo, G.Forneris, A.Vallero, D.Roccatello
Affiliazioni: SCU – Nefrologia e Dialisi – CMID, Ospedale San G.Bosco – Torino
Si stima che il numero di pazienti che rientra in dialisi dopo fallimento di trapianto è circa il 4 – 5% della popolazione incidente 1 e che il 15% di essi è ricandidabile per un altro trapianto renale 2.
E’ noto, inoltre, che essi hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con trapianto funzionante e che muoiono per cause cardiovascolari (36%) ed infettive (17%) in parte legate alla lunga esposizione alla terapia immunosoppressiva3 .
Il management del rientro in dialisi, oltre al timing ed alla scelta dell’accesso vascolare, prevede due decisioni fondamentali: la prosecuzione/sospensione della terapia immunosoppressiva e/o l’ espianto del graft.
Se il proseguimento dei farmaci immunosoppressivi allo scopo di preservare la funzione renale residua predispone a complicanze cardiovascolari, infettive e neoplastiche, anche la sospensione della terapia può avere i suoi effetti negativi. D’altra parte, l’espianto del graft, che consentirebbe la discontinuazione della terapia è un intervento gravato da un elevato tasso di mortalità (1.5 – 14%) e morbidità (17- 60%) 4. Sono pochi i dati in letteratura che guidano il management della terapia immunosoppressiva; alcuni autori hanno proposto schemi di tapering e sospensione 5 .
Riguardo all’espianto, le pratiche differiscono tra i centri, ma nella maggior parte dei casi viene praticato entro 1 o 2 anni dal fallimento del trapianto, a volte in urgenza in corso di rigetto dopo sospensione della terapia immunosoppressiva, altre volte in elezione per svariati motivi ( spazio per nuovo trapianto, tumori, etc.).
In assenza di linee guida evidence based, spesso la decisione è demandata alla singola èquipe o al medico che ha in carico il paziente.
Descriviamo la nostra esperienza di quasi 10 anni (da maggio 2007 a dicembre 2016) condotta su 36 pazienti rientrati in dialisi dopo fallimento di trapianto (18 maschi e 18 femmine, di età compresa tra i 23 e i 76 anni): 31 rientri dopo primo trapianto e 5 dopo secondo trapianto.
La terapia immunosoppressiva è stata discontinuata e poi sospesa in 26 pazienti; dei restanti 10, 3 non hanno effettuato la sospensione dello steroide (rispettivamente per dipendenza, per tx combinato rene pancreas, per programma di ritrapianto a breve), 6 sono stati sottoposti ad espianto per motivi diversi dal rigetto, 1 paziente è deceduto subito dopo l’ingresso in dialisi.
Dei 26 pazienti che hanno sospeso la terapia 5 (19%) hanno avuto un rigetto acuto: 4 sono stati sottoposti ad espianto del graft ed 1 è stato trattato e controllato con il ripristino della terapia steroidea.
In assenza di linee guida evidence based ed in considerazione del basso tasso di rigetti osservato alla sospensione della terapia, la pratica del nostro centro è quella di discontinuare e sospendere la terapia immunosoppressiva nell’arco di 6 mesi alla totalità dei pazienti, con alcune eccezioni, e di riservare l’espianto del graft (salvo quelli in elezione per motivi clinici) ai pazienti che rigettano alla sospensione dell’immunosoppressione.
Bibliografia:
1. U.S. Renal Data System, USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Diseaseand End-Stage Renal Disease in the United States, Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Istitute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, 2011.
2. Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) and Scientific Registry of Transplant Recipients. OPTN/SRTR 2010 Annual Data Report. Rockville, MD:Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Healthcare Systems Bureau, Division of Transplantation, 2011.
3. Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJ.Mortality after kidney transplant failure: the impact of non immunologic factors. Kidney Int 2001:62:1875.
4. Akoh JA.Transplant nephrectomy. World J Transplant 2011; 1: 4-12
5. Phuong-THU Pham and Phuong-Chi PHAM. Immunosuppressive management of dialysis patients with recently failed transplants. Semin Dial 2011; 24:307-313.