Autori: Manenti L (1), Costi S (1), Urban ML (1), Benigno G (1), Cremaschi E (1), Maggiore U (1),Piotti G (1)
Affiliazioni: UOC Nefrologia. Azienda Ospedaliero Universitaria di Parma
INTRODUZIONE. La comparsa di microangiopatia trombotica (TMA) dopo trapianto renale nell’adulto è un’evento di cui viene riportata un’incidenza altamente variabile, con valori che oscillano dall’ 1,4 al 14%. Le ampie differenze riportate potebbero essere legate all’epoca storica (la moderna immunosoppressione si fonda sull’uso del tacrolimus a bassi dosaggi) ma anche alla maggiore capacità negli anni recenti di identificare le forme secondarie al rigetto mediato da anticorpi, che determinano quadri di TMA limitata al rene (1).
Abbiamo eseguito uno studio retrospettvo di follow-up su tutti i pazienti trapiantati dal 2004 al 2016 per determinare l’incidenza di TMA nell’era della moderna immunosoppressione e per distinguere le forme idiopatiche da quelle secondarie, quelle sistemiche da quelle limitate al rene.
METODI. Tutti i pazienti trapiantati dal 2004 al 2016 sono stati inclusi nello studio. Abbiamo definito la presenza di TMA, attraverso la revisione delle cartelle cliniche, sulla base dei seguenti criteri: presenza di esame istologico con diagnosi di TMA post trapianto; presenza di segni di emolisi sistemica (LDH>700, Hb<10g/dl, PLT<150000); conferma istologica di TMA post-trapianto (dopo revisione de preparati istologici). I pazienti sono stati seguiti sino al decesso, al rientro in dialisi, o al termine del follow-up
RISULTATI. L’incidenza di TMA dopo trapianto renale è stata di 22/617 pazienti (3,6% [intervallo di confidenza del 95%: 2.2-5-3]). Nel 41% dei casi era presente TMA solo renale, mentre il 59% ha presentato un quadro di aHUS conclamata. I principali dati clinici sono riportati in tabella. Abbiamo documentato un caso di recidiva di aHUS idiopatica (25% del totale dei pazienti con aHUS), mentre quattro altri casi erano associati rispettivamente a nefrite lupica (due casi) e glomerulonefriti membrano-proliferativa idiopatica (due casi). Inoltre, dove disponibile, il C3 sierico alla presentazione era, nella maggior parte dei casi, consumato. La TMA risultava associata a rigetto anticorpo mediato (non infrequenti i casi nei trapianti AB0 incompatibile) in circa il 50% dei casi; gli inbitori della calcineurina determinavano TMA solo nel 9% dei casi. Dopo un follow up mediano di 65 mesi, sono rientrati in dialisi il 35% (7/20) dei pazienti , mentre nessuno è deceduto.
Le indagini genetiche per studiare eventuali malfunzionamenti delle vie regolatorie la attivazione della via alterna del complemento in questa coorte di pazienti sono in corso. Preliminarmente, escluso il caso di recidiva già noto, su un totale di 5 controlli attualmente disponibili, un caso ha presentato una variante genica del CFH aHUS associata, i restanti 4 erano portatori della variante H3 (polimorfismo del CFH) associato ad aHUS.
CONCLUSIONI L’incidenza di TMA post trapianto nell’era della moderna immunosoppressione è inferiore al 5%. Il trigger principale di TMA sembra essere il rigetto, mentre si ridimensiona il ruolo degli inibitori della calcineurina. Si conferma che la TMA è associata ad una peggiore prognosi renale. E’ di rilievo che in quasi tutti i casi documentati si assistesse ad un consumo del C3 sierico e che i dati genetici disponibili sembrino confermare l’elevata prevalenza di varianti o polimorfismi predisponenti la aHUS nei soggetti con TMA post-trapianto.
Bibliografia:
Nadasy T. Thrombotic microangiopathy in renal allografts: the diagnostic challenge. Curr Opin Organ Transplant 2014, 19:283–292.