Autori: di Vico MC (1), Messina M(1), Fop F.(1) , De Biase C (1) , Barreca A (2), Segoloni GP (1), Biancone L. (1)
Affiliazioni: (1) Unità di Trapianto Renale “A. Vercellone”, Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Italia; (2)Divisione di Anatomia Patologica,Dipartimento di Scienze Mediche dell’Ospedale e Università Città della Salute e della Scienza di Torino, Italia
INTRODUZIONE La glomerulonefrite a depositi di IgA (IgAN) è la più frequente glomerulonefrite primitiva; il 20-40 % dei pazienti sviluppano ESRD a distanza di 20 anni dalla diagnosi bioptica. Il trapianto è il trattamento di scelta sebbene esista un rischio di recidiva di IgAN(IgANr) post trapianto (30-60%). L’impatto della terapia immunodepressiva (ID) e dello steroide (ST) sul rischio di recidiva di IgAN nel rene trapiantato rimane tuttora controverso.
MATERIALI E METODI Sono stati analizzati 1948 trapianti (rtx) eseguiti presso il nostro Centro Trapianti dal 01/01/95 al 30/12/12; in 123/1948 trapianti renali (in 120 pazienti), la diagnosi bioptica sul rene nativo è di IgAN. In 51/123 rtx è stata eseguita almeno 1 biopsia post trapianto per causa clinica; 28/51 rtx hanno mostrato una IgANr. Tale gruppo di pazienti (G1 N=28) è stato messo a confronto con il gruppo dei restanti pazienti biopsiati (G2 N=23). Il follow up medio è di 9,25 ± 0,21 anni (mediana 9,15 anni; minimo 0,18; massimo di 19,08 anni). Scopo dello studio è stato valutare l’incidenza di IgANr, i principali fattori di rischio e l’effetto della terapia ID (in particolar modo dello ST) sullo sviluppo di recidiva.
RISULTATI In 28/123 (22,8%) rtx,è stata riscontrata la IgANr sul rene trapiantato. L’incidenza di recidiva nella popolazione biopsiata è del 54% circa (28/51). Il tempo mediano di recidiva dal trapianto è di 75,3 mesi (min 5,7 mesi;max 167 mesi). I principali fattori di rischio pre trapianto e le caratteristiche legate al donatore e al ricevente sono descritte nella Tabella 1. L’utilizzo di Tacrolimus, Micofenolato Mofetile, mTor inibitori al momento della biopsia non risultano associati a recidiva di malattia mentre l’utilizzo di Ciclosporina risulta un fattore favorente la IgANr (P=0,02); tuttavia i pazienti in terapia con Ciclosporina mostrano un follow up più lungo (trapianti eseguiti tra il 1995 e 2000) e una numerosità contenuta ( N= 11 di cui 9 che presentano IgANr). Coloro che assumono steroide al momento della biopsia hanno minore incidenza di IgANr (p=0,01, OR 7,7. Figura 1) Il tempo mediano di recidiva dalla sospensione dello steroide è di 59 mesi (min 4,18; max 113,2 mesi). Al follow up il gruppo che presenta IgANr mostra una creatininemia mediana peggiore (2,7 vs 1,8 mg/dL ; p < 0,001) e una proteinuria/24 più elevata (1,5 g/die vs 0,2 g/die, p=0,01) rispetto al gruppo di controllo . Tuttavia, la sopravvivenza del rene trapiantato e del paziente è sovrapponibile tra i due gruppi (P=NS).
CONCLUSIONI
Nel nostro studio nessun farmaco immunodepressore, esclusa la ciclosporina ( tale dato, però, va correlato al più lungo follow up di questi pazienti e alla numerosità del campione) sembra avere influenza sul rischio di recidiva. La sospensione dello ST, risulta correlata ad un aumentato rischio di recidiva, (7,7 volte superiore). Nel nostro Centro da alcuni anni, sulla base dell’esperienza acquisita, supportata dai suddetti risultati, nonchè confortati da alcuni dati della letteratura, si opta, come prima scelta, di non sospendere la terapia steroidea nei pazienti trapiantati per ESRD secondaria a IgAN. Riteniamo necessari studi multicentrici prospettici con l’utilizzo di biopsie di protocollo e con un follow up adeguato per meglio valutare il reale impatto della terapia steroidea sulla recidiva di glomerulonefrite a depositi di IgA.
Bibliografia:
1. Mulay AV, van Walraven C, Knoll GA. Impact of immunosuppressive medication on the risk of renal allograft failure due to recurrent glomerulonephritis. Am J Transplant 2009; 9:804.
2.P.Clayton, S. McDonald and S. Chadban “Steroid and recurrent IgA Nephropathy after kidney transplantation.” american journal of Transplantation
3.Von Visger JR, Gunay Y, Andreoni KA, Bhatt UY, Nori US, Pesavento TE, Elkhammas EA, Winters HA, Nadasdy T, Singh N.” The risk of recurrent IgA nephropathy in a steroid-free protocol and other modifying immunosuppression” . Clin Transplant 2014: 28: 845–854