Autori: Laura Maria Scichilone (1), Caterina Cerami (1), Gianni Cappelli (1)
Affiliazioni: (1) Divisione di Nefrologia Dialisi e Trapianto renale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Razionale
Le infezioni virali rappresentano un importante fattore scatenante per lo sviluppo della Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria (GSFS). Le forme più comuni di GSFS virus-relata sono legate ad HIV, HCV ed HBV; è stata segnalata anche l’associazione con CMV e Parvovirus B19, sebbene il meccanismo patogenetico correlato a questi ultimi non sia al momento ben definito.
Casistica e metodi
Presentiamo il caso di un paziente di 20 anni, S.A., originario della Costa d’Avorio e rifugiato in Italia dal febbraio 2017, giunto alla nostra attenzione nell’aprile us. Non precedenti anamnestici di rilievo né familiarità per nefropatie; nega assunzione di farmaci. Riferisce comparsa di dolore ai quadranti addominali inferiori da circa tre mesi, associato a sporadica emissione di urine scure, in assenza di febbre e sintomatologia gastrointestinale. Agli esami eseguiti ambulatorialmente riscontro di insufficienza renale (creatinina 1.7 mg/dl), proteinuria in range nefrosico (ratio proteinuria/creatininuria 5) e microematuria. Obiettivamente non segni di sovraccarico ma valori pressori sisto-diastolici elevati (160/100 mmHg). Gli esami bioumorali di approfondimento hanno mostrato un quadro di sindrome nefrosica, con ipoalbuminemia ed ipercolesterolemia; all’elettroforesi sieroproteica incremento dell’alfa1 ed alfa2 globulina, immunofissazione sierica e urinaria negative. All’emocromo lieve anemia normocromica, in assenza di emoglobinopatie, ed ipereosinofilia con IgE totali elevate. Esami immunologici nella norma, negativa la ricerca di HIV, HBV e HCV ma evidenziata positività di IgG ed IgM per Parvovirus B19 (titolo rispettivamente 1.99 e 2.35). Alle coprocolture isolato l’antigene di Giardia, urinocoltura negativa per batteri, miceti e parassiti. All’ecografia addominale reni di dimensioni normali ma ad ecostruttura disomogeneamente iperecogena; non alterazioni ai restanti organi addominali eccetto lieve splenomegalia. Si decide quindi di sottoporre il paziente ad accertamento bioptico.
Risultati
La biopsia renale ha mostrato un quadro di nefropatia cronica con associati aspetti di Glomerulosclerosi Focale, variante collapsing, ed aspetti di marcata nefropatia interstiziale cronica. E’ stata quindi impostata terapia steroidea ad alte dosi (metilprednisolone 500 mg ev per tre giorni consecutivi, seguiti da 32 mg/die per os) ed antiproteinurica con ACEi. L’infezione parassitaria è stata trattata con metronidazolo, con risoluzione clinico-laboratoristica del quadro. Ad un mese dall’inizio della terapia la funzionalità renale risultava in lieve miglioramento (creatinina 1.5 mg/dl), ma persistevano proteinuria nefrosica (ratio p/c 3.7) e microematuria. Allo stato attuale, dopo cinque mesi di terapia steroidea (attualmente metilprednisolone 24 mg/die), si osserva riduzione della proteinuria (ratio p/c 1.5) con albumina sierica nella norma e creatininemia stabile.
Conclusioni
Il quadro di GSFS descritto risulta verosimilmente correlato ad una recente infezione da Parvovirus B19 (PVB19). La glomerulonefrite PVB19-associata si manifesta solitamente nella seconda o terza decade di vita, con un pattern endocapillare o mesangiocapillare. Esistono però dei casi documentati di GSFS collapsing PVB19-correlata, predominante nei pazienti di origine afroamericana, con aspetti simili alle lesioni della nefropatia da HIV (HIVAN). I tassi di remissione ottenuti con gli schemi terapeutici tradizionali risultano in queste forme al momento non soddisfacenti (circa il 10% di remissioni totali ed il 15% di remissioni parziali).
Bibliografia:
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