Autori: Di Maso V., Lorenzon E., Carraro M., Boscutti G.
Affiliazioni: S.C. Nefrologia e Dialisi, Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste, ASUITS
RAZIONALE:
Le vasculiti ANCA-associate sono un gruppo di disordini multisitemici che determinano infiammazione necrotizzante dei vasi di piccolo calibro. Tali patologie sono gravate da un’elevata morbilità e mortalità dei pazienti affetti. La terapia di induzione della remissione è caratterizzata storicamente da schemi farmacologici basati sull’utilizzo di ciclofosfamide e steroide (1). Talvolta la plasmaferesi (PEX) viene associata alla terapia farmacologia nelle vasculiti (2) ma i suoi benefici rimangono attualmente controversi, nonostante i risultati a breve termine di alcuni trias appaiano incoraggianti (3,4).
MATERIALI E METODI:
Revisione casistica bioptica monocentro dal 2005 al 2017. Criteri di inclusione: diagnosi istologica alla biopsia renale di vasculite, valutazione di ANCA positività. Sono stati valutati: età alla diagnosi, tipizzazione ANCA, presentazione clinica, terapia effettuata, necessità di trattamento dialitico nel decorso clinico. È stata analizzata la terapia di induzione utilizzata nella popolazione studiata, in particolare si distinguono due gruppi in base all’utilizzo della PEX come trattamento di induzione associata a steroide ad alte dosi (Metilprednisolone 1 g EV x3 giorni, poi Prednisone 1 mg/kg/die). Sono state studiate le motivazioni cliniche dell’utilizzo della plasmaferesi. Di questi due gruppi sono stati analizzati gli outcome a sei mesi dalla diagnosi: Gli outcome analizzati sono: morte, recupero di funzione renale, permanenza in dialisi.
RISULTATI:
Sono state individuati 14 casi di vasculiti ANCA-relate. L’età media dei pazienti con diagnosi di vasculite era 68 +/- 13 anni SD. La patologia vasculitica a livello renale presentava un esordio clinico caratterizzato da insufficienza renale rapidamente progressiva in 13 pazienti e proteinuria in range non nefrosico in 1 paziente. 8 pazienti presentavano un interessamento esclusivamente renale, mentre in 3 pazienti concomitava un interessamento polmonare e in 5 casi si riscontrava un coinvolgimento delle prime vie aeree. 6 pazienti (42% dei casi) all’esordio clinico necessitavano di trattamento dialitico d’urgenza. 11 casi con diagnosi di Vasculite ANCA-associata presentavano positività per gli ANCA-MPO (78%), i restanti erano PR3 positivi (22%). Il trattamento di induzione prevedeva per tutti i pazienti studiati Metilprednisolone 1 g EV x3 giorni, successivaente Prednisone 1 mg/kg/die con lento scalo associato a Ciclofosfamide 2 mg/kg/die per via orale. 6 pazienti venivano sottoposti a plasmaferesi, di questi tutti necessitavano di trattamento dialitico, in 1 paziente coesisteva anche quadro di alveolite emorragica. Alla valutazione a 6 mesi dalla diagnosi, gli outcome dei pazienti sottoposti a PEX risultavano: 2 pazienti necessitavano di emodialisi cronica, 2 presentavano un recupero di funzione renale, 2 exitus (33% dei casi), 1 per emorragia alveolare massiva e 1 caso per complicanze infettive. Il 33% dei pazienti trattati con PEX a 6 mesi dalla diagnosi presentava una funzione renale tale da mantenerli indipendenti dal trattamento dialitico. Alla valutazione a 6 mesi dalla diagnosi gli outcome clinici degli 8 pazienti non sottoposti a PEX risultavano: 1 presentava una funzione renale stabile, 3 recuperavano funzione renale rispetto all’esordio, 4 exitus (50% dei casi), per complicanze infettive da patogeni opportunisti. Valutando gli episodi infettivi che hanno richiesto ricovero ospedaliero durante il follow up, abbiamo rilevato 6 episodi infettivi nella popolazione di soggetti non sottoposti a PEX, 5 episodi infettivi nella popolazione di soggetti sottoposti a PEX.
CONCLUSIONI:
I nostri dati dimostrano che l’utilizzo della plasmaferesi nelle vasculiti ANCA-relate: non si associa ad un aumento delle complicanze infettive rispetto ai pazienti non trattati; si associa ad un recupero della funzione renale che permette la sospensione del trattamento dialitico in parte dei pazienti trattati; si associa ad una ridotta mortalità a 6 mesi rispetto ai pazienti non sottoposti a PEX. L’associazione della PEX con il trattamento steroideo ad alte dosi non si associa ad un maggior rischio di complicanze infettive nel breve e nel lungo termine. In conclusione la terapia di induzione con PEX associata a prednisone ad alte dosi è sicura e si associa ad outcome migliori nel breve termine.
Bibliografia:
1. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, Rottem M, Fauci AS. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116(6):488-498, 1992.
2. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, Abramowicz D, Ferrario F, Guillevin L, Mirapeix E, Savage CO, Sinico RA, Stegeman CA, Westman KW, van der Woude FJ, de Lind van Wijngaarden RA, Pusey CD, European Vasculitis Study Group : Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol 18: 2180–2188, 2007
3. Ruth J. Pepper,*† Dimitrios Chanouzas,‡ Ruth Tarzi,† Mark A. Little,* Alina Casian,§ Michael Walsh,‖ Charles D. Pusey,† Lorraine Harper,‡ Alan D. Salama, * and European Vasculitis Study (EUVAS) investigators Intravenous Cyclophosphamide and Plasmapheresis in Dialysis-Dependent ANCA-Associated Vasculitis Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Feb 7; 8(2): 219–224.
4. Lionaki S1, Falk RJ. Plasma exchange led to a higher rate of renal recovery than intravenous methylpredisolone in severe vasculitis. ACP J Club. 2008 Jan-Feb;148(1):11.