PO193 – IPOKALIEMIA E ALCALOSI IN SINDROME DI CUSHING DA SECREZIONE ECTOPICA DI ACTH

Autori: A. Ambrosini, M. Fusi, S. Drovandi, M. de Cicco, B. Tucci, A. Malnati e G. Rombolà
Affiliazioni:  U.O. Nefrologia , Azienda Ospedaliera di Circolo e Fondazione Macchi ASST-Settelaghi , Varese

INTRODUZIONE
La sindrome di Cushing può essere in alcuni rari casi determinata da secrezione di ACTH da parte di tumori extraipofisari . I tumori più frequentemente responsabili della sindrome da secrezione ectopica di ACTH sono quelli neuroendocrini: carcinoidi bronchiali o timici, microcitoma polmonare, tumori delle isole pancreatiche, carcinoma midollare della tiroide e feocromocitoma; più raramente, carcinoidi dell’apparato gastroenteropancreatico.
Data la varietà di neoplasie che possono secernere ACTH, questa sindrome presenta una fisiopatologia complessa ed una presentazione clinica alquanto variabile; l’insorgenza del quadro è generalmente più graduale se responsabile è un tumore ben differenziato, mentre un ‘evoluzione rapida con manifestazioni cliniche più severe ed acute è caratteristica dei carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati.

Test diagnostici nella sindrome di Cushing paraneoplastica: loro specificità

 

CASE REPORT
Un uomo di 67 anni si presenta al Pronto Soccorso del nostro ospedale in seguito alla comparsa da alcuni giorni di astenia intensa e confusione mentale; riferisce rapido dimagrimento (circa 15 Kg) nell’ultimo mese in concomitanza di una dieta chetogenica. In anamnesi nessuna patologia rilevante, salvo recente microfrattura vertebrale a livello di L1 a seguito di intenso sforzo fisico, trattata con analgesici e riposo a letto. Agli esami ematochimici eseguiti si riscontrano: severa ipopotassiemia ( 2,3mmol/L), alcalosi metabolica (pH 7,58; HCO3 43mmol/L) , iperglicemia (418 mg/dL), disprotidemia ( Prot Tot 4.7 g/dL, Albumina 2.82 mg/dL), leucocitosi( GB 11.830) e incremento della PCR (14.7 mg/L, con vn10 mEq/L), pH urine 6; urinocultura positiva per Escherichia Coli ed Enterococco Faecalis multisensibili. Ecografia renale: reni e surreni regolari,al campionamento ECD arterie renali normali. Viene eseguita un controllo TC nel sospetto di lesione surrenalica che risulta negativa ma evidenzia collateralmente lesione toracica assai sospetta per neoplasia. Approfondimento con una TC torace-mediastino con e senza MdC che dimostra la presenza di neoformazione al lobo polmonare inferiore sinistro,a profilo irregolare ipovascolarizzata in fase arteriosa, condizionante stenosi bronchiale,restringimento dell’arteria polmonare e atelettasia parziale del lobo. Assetto ormonale: Rapporto Renina/Aldosterone (ARR) in range di normalità; Cortisolemia aumentata (Ore 8: 410ng/mL ore 16: 628 ng/mL), ACTH elevato (267 pg/mL), PTH lievemente elevato (64pg/mL), ipovitaminosi D (11.8ng/mL). Per persistenza di dolore al rachide viene eseguita RX e poi RMN della colonna toraco-lombare con riscontro di plurimi cedimenti dei corpi vertebrali (da D3 a L5). A scopo di stadiazione vengono eseguite: PET total body (iperattività metabolica della nota lesione polmonare e spiccata attività a carico dei due surreni compatibile con iperstimolazione), scintigrafia ossea total body (iperaccumulo al rachide lombare e alle coste compatibile con attività metabolica riparativa) TC dell’encefalo (lesione sospetta del verme cerebellare). Per definire la natura della lesione si esegue una FBS con biopsia e BAL che pone diagnosi di neoformazione aggettante al bronco sinistro,esame citologico e bioptico suggestivo per carcinoide bronchiale tipico . Il paziente viene trasferito nella U.O. di Oncologia con diagnosi di S di Cushing paraneoplastica con grave ipercortisolismo e osteoporosi secondaria. Il paziente rifiuta l’intervento chirurgico resettivo; per correggere lo stato di ipercortisolismo intraprende terapia con analoghi long-acitng della somatostatina e ketokonazolo, con graduale normalizzazione degli elettroliti e dell’equilibrio acido-base . Il paziente si auto dimette contro il parere medico.

CONCLUSIONE E DISCUSSIONE
Il quadro clinico d’esordio del paziente era molto compromesso. La prima ipotesi di severo scompenso glicemico con conseguente  poliuria e squilibrio elettrolitico ed acido-basico  è stata esclusa per la mancata correzione con le ingenti terapie endovenose. Ci siamo orientati in un secondo tempo verso il sospetto di abuso di diuretici, in considerazione dell’intento di dimagrire e del quadro psichico del paziente. I risultati degli esami ematici ed urinari successivamente ci hanno indirizzato verso un quadro di iperattività surrenalica (Ipokaliemia e alcalosi persistenti durante il ricovero). La negatività strumentale a carico dei surreni e la concomitante presenza di neoplasia neuroendocrina polmonare hanno portato all’ipotesi diagnostica di sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH. Nella fattispecie per altro la diagnosi di  carcinoide tipico ACTH-secernente rimane  presuntiva, seppur altamente probabile per la mancata esecuzione di test di conferma a seguito della dimissione anticipata del paziente. I test utili per la conferma sono: 1) test ad alte dosi di desametasone (8 mg overnight): nelle forme ACTH-dipendenti da secrezione ipofisaria la cortisolemia viene soppressa (< 5 µg/dL) ; 2)  cateterismo bilaterale dei seni petrosi inferiori (CBSP): un gradiente Centrale/Periferico > 2 basale  oppure > 3 dopo somministrazione di CRH (Corticotropin Releasing Hormone), è indicativo di secrezione ipofisaria di ACTH.

Tc torace
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Rx torace
RMN colonna

Bibliografia:

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