PO118 – DEFICIT DI CARNITIN-PALMITOIL TRANSFERASI DI TIPO 2 (CPT 2): UNA RARA CAUSA DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) DA RABDOMIOLISI.

Autori: Detomaso Francesco (1), Gernone Giuseppe (1), Colucci Giuseppina (1), Partipilo Francesca (1), Pepe Vito (1), Giannattasio Michele (2).
Affiliazioni:  (1) UOSVD di Nefrologia e Dialisi ASL Bari. Sede Direzionale: Osp. “S. Maria degli Angeli” Putignano (2) Dipartimento Nefrodialitico Città di Bari Hospital. Sede Direzionale: Clinica “Mater Dei” Bari

Introduzione. La rabdomiolisi può determinare quadri clinici differenti: dalla dismissione subclinica degli enzimi muscolari fino all’IRA. Ciò può associarsi a Crush Syndrome ma in più dell’80% dei casi è presente una causa farmacologica; non vanno dimenticate alterazioni strutturali o disordini metabolici ereditari delle cellule muscolari. Uno di questi è il deficit di carnitin-palmitoil transferasi di tipo 2 (CPT2), anomalia ereditaria autosomica recessiva dell’ossidazione mitocondriale degli acidi grassi a catena lunga (LCFA) necessari per il metabolismo muscolare in caso di sforzo fisico prolungato (1). Il gene mappa sul cromosoma 1p32. I due difetti genetici più comuni, S113L e R503C, possono causare la malattia anche negli eterozigoti (2).

Scopo. Riportiamo un caso di rabdomiolisi con IRA conseguente a deficit di CPT2.

Materiali e Metodi. Maschio di 24anni. Dopo intensa attività fisica comparsa di dolori muscolari diffusi e d’urine scure, contrazione della diuresi, nausea e vomito. Negativa l’assunzione di farmaci, alcool e droghe; riferiti precedenti episodi di mialgie ed emissione di urine scure dopo sforzi fisici. All’ingresso paziente moderatamente disidratato, con IRA (creatinina 12,3 mg/dl) e rabdomiolisi: CPK 27200 U/l, mioglobina 8465 ng/ml, ma senza gravi alterazioni degli elettroliti e dell’equilibrio acido base. Pronta ripresa della diuresi dopo idratazione con soluzione salina (1 l/h circa). Progressivo miglioramento della funzionalità renale dopo dieci giorni di ricovero e terapia idratante. Alla dimissione creatinina: 0.9 mg/dl, CPK 320 U/l, mioglobina 121 ng/ml. Nell’ipotesi di miopatia da cause metaboliche geneticamente trasmessa sono state avviate indagini molecolari sul gene CPT 2 e la biopsia muscolare che hanno confermato la diagnosi riscontrando “Omozigosi per la mutazione patogena Ser113Leu”.

Discussione. Il deficit di CPT2 è una malattia ereditaria che colpisce l’ossidazione mitocondriale degli LCFA; ne sono state descritte 3 forme: miopatica (86 % dei casi); infantile grave (8 % dei casi) ed una forma letale neonatale (6 % dei casi) (3). L’enzima CPT2 contribuisce al trasferimento degli LCFA verso il mitocondrio dove ha luogo l’ossidazione e la sintesi di ATP catalizzando la reazione: acylcarnitina+CoA/acyl-CoA+carnitina. Questa via energetica è necessaria per il metabolismo muscolare in corso di esercizio fisico prolungato, generalmente per più di 30 minuti, dopo la deplezione delle riserve di glicogeno. Non v’è, invece, tolleranza ridotta al breve esercizio fisico isometrico anche intenso.
Le manifestazioni cliniche possono essere indotte anche dal digiuno, dall’esposizione al freddo, dalle infezioni virali, dalla febbre, o addirittura da disturbi emotivi. Altri fattori che possono indurre la rabdomiolisi sono l’anestesia generale, l’ibuprofene e dosi elevate di diazepam.
Gli episodi di rabdomiolisi possono esitare in IRA nel 8-25% dei casi. Raramente è necessaria la dialisi, come nel caso in esame.
La prevenzione primaria prevede l’assunzione di pasti frequenti (digiuno mai superiore alle 12 ore) ad alto contenuto di carboidrati (circa il 60%), a basso contenuto di grassi (25-30%) e proteine (15%), nonché l’assunzione di carboidrati supplementari prima dell’esercizio fisico, che dev’essere comunque limitato, evitando i fattori di rischio noti come l’esposizione al freddo (4). Questi interventi prevengono i dolori muscolari e la rabdomiolisi. La prevenzione secondaria, come nel nostro caso, riguarda le lesioni acute del rene indotte da eme (IRA). Per ciò è necessaria una precoce e aggressiva infusione con 1-2 l/h di salina isotonica in tutti i pazienti con rabdomiolisi e valori di CPK > 5000 U/L, allo scopo di mantenere una diuresi di circa 200-300 ml/h.

Conclusioni. Nei casi di IRA da rabdomiolisi insorta dopo intensa attività fisica è necessario ricercare anche la presenza di miopatie metaboliche da deficit enzimatico.

Bibliografia:
1. Lane R, Phillips M. Rhabdomyolysis. BMJ (Clinical research ed.) 2003 Jul 19;327(7407):115-6
2. Rafay MF, Murphy EG, McGarry JD, Kaufmann P, DiMauro S, Tein I. Clinical and biochemical heterogeneity in an Italian family with CPT II deficiency due to Ser 113 Leu mutation. Can J Neurol Sci. 2005;32(3):316.
3. Tobon A. Metabolic myopathies. Continuum (Minneap Minn). 2013 Dec;19(6 Muscle Disease):1571-97.
4. Ørngreen MC, Ejstrup R, Vissing J. Effect of diet on exercise tolerance in carnitine palmitoyltransferase II deficiency. Neurology. 2003;61(4):559.

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