Autori: Alessandra Manini (1), Giorgio Piaggio (2), Ludovica Degl’Innocenti (2), Filippo Mangione (1), Cristina Carbone (3), Gian Marco Ghiggeri (2), Marta Calatroni (1)
Affiliazioni: (1) S.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico San Matteo, Pavia (2) U.O.C. Nefrologia Pediatrica, Istituto Giannina Gaslini, Genova (3) Dipartimento di Scienze della Terra dell’Ambiente e della Vita, Università di Genova
Il deficit di adenina fosforibosiltransferasi (AFRT) è un raro disordine metabolico dovuto alla mutazione del gene APRT, trasmesso in modalità autosomica recessiva con una prevalenza stimata tra 1/50.000 e 1/100.000 (1), (2). Nel soggetto normale, AFRT è un enzima che trasforma l’adenina proveniente dalla dieta e dalla via di degradazione delle purine in adenina monofosfato (AMF). Il suo deficit determina l’accumulo di adenina, a sua volta ossidata in 2,8 diidrossiadenina (2.8-DHA) dalla xantina ossidasi. Tale sostanza, insolubile a qualunque valore di pH urinario tende a precipitare, determinando così la formazione di calcoli (3).
Segnaliamo il caso di un bambino affetto da urolitiasi ricorrente secondaria a tale difetto genetico.
N.B, un bambino di razza caucasica di 3 anni, senza familiarità per nefro o uropatia, giungeva alla nostra attenzione per litiasi renale bilaterale ricorrente. Nell’anno antecedente alla nostra valutazione, il piccolo era stato ricoverato più volte per coliche secondarie a calcolosi a stampo bilaterale per cui era stata sempre consigliata terapia idropinica e supplementazione con citrato di potassio, senza beneficio. I genitori registravano la continua espulsione di calcoli con le urine e periodici episodi di addominoalgia.
Eseguivamo pertanto esami ematici di controllo (equilibrio acido-base, funzione renale ed elettroliti), nella norma; l’uricemia risultava ai limiti inferiori del range di normalità. Il rapporto uricuria/creatininuria e calciuria/creatininuria erano nella norma (rispettivamente 0,74 e 0,14). All’esame delle urine era presente microematuria senza cristalluria; l’urinocoltura era negativa. L’analisi chimico-fisica condotta su piccoli frammenti litiasici, macroscopicamente di colore bruno-rossastro e di consistenza tenera, aveva evidenziato la presenza di urato di ammonio. All’ecografia renale era evidente la dilatazione della trafila urinaria destra, per presenza di numerose formazioni litiasiche impilate, e a carico del rene sinistro la presenza di dilatazione severa dei calici e un calcolo a stampo endopielico. Veniva eseguito approfondimento diagnostico mediante TC che confermava i dati suddetti; alla radiografia dell’addome i calcoli si confermavano radiotrasparenti.
Decidevamo di procedere con un’analisi avanzata del calcolo mediante esame diffrattometrico, che lo definiva costituito da 2,8 DHA. Alla cromatografia sulle urine delle 24 ore era evidente picco compatibile con adenina (ADE: 107 micromol/mmol creatinina, v.n. <10); lo stesso esame eseguito su sangue confermava la verosimile presenza di adenina (adenina 1,9 micromol/l) e del suo metabolita, ipoxantina (ipoxantina 25,3 micromol/l). Il dosaggio enzimatico dell’attività di APRT mediante HPLC su emazie lisate confermava l’assenza di funzione di AMF. L’analisi genetica ha evidenziato la presenza di una rara variante genica a livello dell’introne 1 (c.81-3C>G), verosimilmente responsabile di un alterato splicing.
E’ stata fatta terapia con allopurinolo (5-10 mg/kg/die) associata a dieta a ridotto contenuto di purine, in parallelo all’approccio chirurgico con ureterolitotrissia sinistra e destra per via endoscopica. L’andamento clinico successivo è stato caratterizzato dalla quasi totale risoluzione del quadro calcolotico e il mantenimento di una normale funzione renale.
Conclusioni: il caso descritto propone la difficoltà alla diagnosi di deficit di AFRT e in maniera speculare la possibilità di risoluzione con terapia adeguata. Segno clinico determinante è la ricorrenza della calcolosi e la loro marcatissima produzione che assume rilievo anche giornaliero. Le tecniche diagnostiche devono prevedere l’analisi difrattometrica del calcolo, la determinazione di adenina urinaria ed infine l’analisi genetica. Riferiamo della buona risposta alla terapia con allopurinolo e la necessità di follow-up continuo.
Bibliografia:
(1) Simmonds HA, Van Acker KJ, Cameron JS et al. The identification of 2,8-dihydroxyadenine, a new component of urinary stones. Biochem J 1976; 157: 485–487
(2)Edvardsson V, Palsson R, Olafsson I et al. Clinical features and genotype of adenine phosphoribosyltransferase deficiency in Iceland. Am J Kidney Dis 2001; 38: 473–480
(3) Cassidy MJ, McCulloch T, Fairbanks LD et al. Diagnosis of adenine phosphoribosyltransferase deficiency as the underlying cause of renal failure in a renal transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 736–738