Razionale
L’insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto (contrast induced nephropathy, CIN) è definita dall’incremento della creatinina > 25 % o >0.5 mg/dl rispetto al valore basale dopo 48-72 ore dalla somministrazione del mezzo di contrasto (MDC).
Gli studi su pazienti sottoposti a procedure cardiologiche hanno evidenziato i fattori di rischio che comportano un’aumentata incidenza di CIN: insufficienza renale preesistente, diabete, età avanzata, scompenso cardiaco, ipovolemia, infarto miocardico, anemia, vasculopatia periferica, utilizzo di farmaci nefrotossici. Meheran R, Aymong ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. JACC 2004; 44: 1393-1399 [1]
La più grave condizione clinica di rischio di CIN è rappresentata dalla riduzione della funzione renale. L’incidenza di CIN è pressoché assente nei pazienti con funzione renale normale e varia dal 5 al 25 % Mc Cullough P, Adam A, Becker C et al. Risk prediction of contrast induced nephropathy. Am. J. Cardiol. 2006; 98 suppl 6: 27-36. [2] nei pazienti sottoposti a procedure con MDC intra – arterioso affetti da preesistente insufficienza renale.
La CVVH è stata impiegata con successo nella prevenzione della CIN in pazienti con insufficienza renale avanzata sottoposti a coronarografia (AC) o angioplastica coronarica (PCI), utilizzandola sia prima che dopo il MDC. In questi studi sono stati esclusi i pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) necessitanti PCI in urgenza (PCI primaria). Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, Marana I, Assanelli E, De Metrio M, Grazi M, Veglia F, Fabbiocchi F, Montorsi P, Bartorelli AL. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast induced nephropathy in high risk patients. Am. J. Med. 2006; 119: 155-162. [3]
Lo scopo del nostro studio è stato di valutare l’efficacia della CVVH, associata ad idratazione e.v. e N-Acetilcisteina (NAC) ed eseguita solo dopo la somministrazione di MDC in pazienti con preesistente insufficienza renale grave (CKD 4) sottoposti a AC o PCI. Nella nostra casistica sono compresi anche pazienti affetti da SCA.
Casistica e Metodi
53 pz hanno eseguito AC o PCI (17 PCI primarie per SCA), (età 73.8± 8.6 anni), (eGFR 21.1 ± 7.3 mL/min/1.73 m2) (Figura 1).
Durante la CVVH (pre-diluizione, per 6 ore; QF 30 ± 4 ml /min) (Figura 2) si è eseguita infusione di fisiologica e.v. (5.5 ml/min) ed una deidratazione equivalente. L’idratazione e.v. è stata eseguita alla dose di 1.2-1.6 ml/min per 12 ore prima del MDC nei pz sottoposti a procedure elettive e 140±60 min nel caso di PCI primaria. In tutti è stata infusa fisiologica alla dose di 1.2-1.6 ml/min per 24 ore dopo la procedura e N-acetilcisteina (NAC) 1200 mg/ die per os.
La CIN è stata definita dall’incremento della creatinina ≥0.5 mg/dl e/o ≥25 % dopo 48 ore dal termine della CVVH.
Lo Iopamidolo (dose 139± 91ml) è stato utilizzato come MDC in tutti i pz ed è stato dosato (HPLC) in 6 pz (eGFR 22.3 ± 5.3) nell’ ultrafiltrato e nel volume urinario raccolti durante la CVVH. (Figura 3).
Risultati
La CIN si è verificata in 4/53 pz (7.5 %). l’incidenza è stata significativamente maggiore (2/17, 11.8%) (p<0.01). nei pazienti sottoposti a PCI primaria La CVVH ha ottenuto una rimozione di MDC del 43 ± 12% rispetto alla dose infusa. La rimozione renale in 12 ore è stata del 42.5 %.
In nessun caso si è eseguita dialisi per AKI e nessun paziente ha manifestato segni di scompenso cardiaco acuto.
Conclusioni
La CVVH post procedura, associata ad idratazione e.v ed a NAC, si è dimostrata efficace nella prevenzione della CIN in pazienti con elevato rischio renale sottoposti ad AC o PCI elettive o in urgenza.
La rimozione del MDC ottenuta da una seduta di CVVH della durata di 6 ore è risultata paragonabile alla quantità rimossa dal rene in 12 ore.