BACKGROUND
La tonsillectomia è stata proposta nella IgAN per:
- rimuovere una fonte di patogeni
- ridurre la superficie del MALT
- diminuire la sintesi di IgA dimeriche
Le KDOQI non raccomandano la tonsillectomia nella IgAN ed in Italia l’opinione è condivisa, mentre in Oriente trova larghi consensi.
In Asia (Cina e Giappone) numerosi studi non controllati ed anche recenti RCT, hanno riportato benefici della tonsillectomia nella IgAN. In Europa, studi monocentrici non hanno dimostrato vantaggi della tonsillectomia nella IgAN. Non esistono al momento studi multicentrici Europei.
La disponibilità del data-base europeo VALIGA di 1147 soggetti con IgAN ha fornito materiale per un’ analisi di outcome in Europa di IgAN tonsillectomizzate (Figura 1).
DISEGNO DELLO STUDIO
Poiché la tonsillectomia potrebbe ridurre il tessuto linfoide associato al tratto digestivo (GALT), abbiamo valutato con alcuni Centri disposti allo studio l’assetto immunologico di un gruppo di pazienti VALIGA tonsillectomizzati (VALIGA tonsillectomizzati) confrontandoli con IgAN che non avevano eseguito questa procedura (IgAN non tonsillectomizzati).
PAZIENTI e METODI
La tonsillectomia era stata effettuata in 62 pazienti (5.9%),10 bambini, 52 adulti.
Utilizzando il propensity score sono stati accoppiati 41 pazienti tonsillectomizzati con 41 non tonsillectomizzati con simili fattori di rischio (sesso, età, razza, MAP, proteinuria, e-GFR ed Oxford MEST) e valutata la perdita di e-GFR annuale e l’end point di 50% di perdita e/o ESRD (Figura 2).
In linfomonociti periferici e siero di 20 pazienti VALIGA tonsillectomizzati e 43 IgAN non tonsillectomizzati sono stati testate: a) IgA degalattosilate, b) Toll-like receptors (TLRs), c) Immunoproteasomi; d) cellule T regolatrici d) stress ossidatvo (AOPP) (Figura 3 e figura 4).
RISULTATI
La tonsillectomia non ha influenzato significativamente l’outcome clinico in un follow-up mediano di 4.7 anni.
VALIGA tonsillectimizzati mostravano, nei confronti di IgAN non tonsillectomizzati, un migliore assetto Treg (foxP3mRNA,1.72±1.19 vs 0.84±0.41, p<0.01), con normalizzazione dello switch degli immunoproteasomi alterati nella IgAN (MECL1/beta2) (Figura 5).
Tuttavia le IgA degalattosilate risultavano solo modestamente ridotte e i VALIGA tonsillectomizzati mostravano con aumento ulteriore di AOPP (Figura 6), IL-17, mRNA TLR2,4 3, 9 e immunoproteasomi LMP2/beta1 e LPM7/beta5 (Figura 5).
CONCLUSIONI
La tonsillectomia non è risultata associata a miglioramento dell’outcome clinico né a miglioramento del milieu immunologico favorente la progressione della IgAN, in particolare lo stato pro-infiammatorio del sistema immune mucoso GALT è risultato persistentemente attivato.
In una casistica multicentrica Europea di pazienti affetti da nefropatia a depositi IgA la tonsillectomia
- non modifica l’esito clinico di progressione verso la perdita di funzione renale
- non corregge i processi dell’ immunità innata ed adattativa
- attivazione di Toll Like Receptors
- witch immunoproteasomico
- stress ossidativo (AOPP)
- Livelli di IgA1 ad alterata glicosilazione
che svolgono un ruolo patogenetico nella IgAN e che sono risultati significativamente attivati anche dopo tonsillectomia.