Autori: 1 Cereda E, 2 Gregorini M, 2 Canevari M, 2 Muciaccia S, 2 Fasoli G, 2 Scaramuzzi L, 1 Orlandi M, 1 Vanelli P, 2 Bertacchini S, 2 Garrone A , 2 Valente M, 2,3 Pattonieri EF, 2 La Porta E, 2 Grignano MA, 2 Allesina A, 2 Mattiotti M and 2 Rampino T
Affiliazioni: 1 Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia 2 Nefrologia, Dialisi e Trapianto IRCCS Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Università di Pavia 3 Dottorato di Medicina Sperimentale, Università di Pavia
INTRODUZIONE. La sindrome Mimyca è una variante della famiglia delle citopatie mitocondriali causata da una mutazione puntiforme del gene codificante tRNA LEU (UUR) che determina la sostituzione della adenina/guanina in posizione 3260 del DNA mitocondriale (mtDNA). Il danno del mtDNA comporta anomalie della fosforilazione ossidativa, della sintesi energetica (catena respiratoria) e proteica, tutti processi essenziali per una buona funzione cellulare. Ne deriva una malattia multi-organo, che colpisce i tessuti ad elevato fabbisogno di ATP, come muscoli scheletrici, muscolo cardiaco, sistema nervoso, reni, sistema endocrino e gastroenterico.
METODI. Descriviamo per la prima volta un caso di malattia mitocondriale (mtDNA 3260), a prevalente interessamento muscolare scheletrico con insufficienza renale cronica (IRC). La sindrome si manifestava in una donna di 59 anni con vescica neurologica, cistocele di I grado per neuropatia-miopatia dei rami terminali motori e sensitivi perineali, rettocele di I-II grado, cecità OD per patologia del neuroepitelio, deficit stenico agli arti inferiori con severa limitazione funzionale.
(Fig.1)
Dopo 23 anni dalla diagnosi a causa di una malattia renale terminale, non indagata biopticamente, la paziente iniziava trattamento dialitico peritoneale (3 scambi al giorno di soluzione glucosata 2,27% 1500 ml/scambio), sviluppava ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2. Giungeva alla nostra attenzione per valutazione di idoneità al trapianto di rene da vivente. All’ingresso la paziente mostrava un quadro di miopatia severa a carico del distretto respiratorio, dei muscoli della deglutizione con disfagia e del sistema muscolo-scheletrico con incapacità alla deambulazione e a svolgere le comuni attività della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi, alimentarsi). Il test handgrip mostrava bassa forza ed esaurimento muscolare. Agli esami bioumorali si rilevava un marcato rialzo degli indici di citolisi muscolare, iperparatiroidismo severo, ipoalbuminemia, glicemia ben controllata dalla terapia insulinica a fronte di una dieta libera (proteine 17.5% [1.7 gr/kg/die], lipidi 30%, carboidrati 53% [zuccheri, 18%]). L’EMG confermava gravi segni di denervazione con quadro dei MUAPs compatibile con un danno miopatico cronico diffuso, alterazione del transito faringeo e discinesia dello sfintere esofageo superiore. La ricevente non era considerata idonea al trapianto renale per il rischio di complicanze respiratorie, infettive post trapianto e la difficoltà di assunzione della terapia orale. Allo scopo di verificare se un trattamento mirato a ridurre il sovraccarico metabolico mitocondriale potesse ridurre l’acidosi lattica e quindi la miopatia riducevamo l’apporto di glucosio sospendendo la dialisi peritoneale (sostituita con emodialisi trisettimanale) e prescrivendo una dieta ipoglucidica ed iperproteica (proteine 18% [1.8 gr/kg/die], lipidi 45%, carboidrati 37% [zuccheri, <7%]).
RISULTATI. Dopo un mese la paziente ritornava a deambulare, a svolgere le comuni attività quotidiane, ad alimentarsi senza fatica. Il peso era stabile. Si rilevava un aumento della forza muscolare globale, ed un miglioramento della qualità di vita. Gli esami bioumorali mostravano una marcata riduzione degli indici di citolisi e sofferenza muscolare, un aumento dell’albumina (3.5 g/dl) ed un miglioramento del metabolismo minerale. Infine, la glicemia era nella norma con sospensione della terapia insulinica (Tab1).
CONCLUSIONI. Il nostro è il primo ed unico caso di sindrome Mimyca con IRC descritto finora. La nostra esperienza conferma l’ipotesi che il trattamento dialitico indicato è la emodialisi. La dialisi peritoneale è controindicata in quanto il carico glicemico aumenta lo stress mitocondriale, peggiorando l’acidosi lattica ed il danno muscolare. Allo stesso modo una dieta ipoglucidica è da preferirsi e non peggiora il metabolismo minerale e dei cataboliti azotati.
Bibliografia:
Fig.1: Maternally inherited myopathy and cardiomyopathy: association with mutation in mitochondrial DNA tRNALeu (UUR). Zeviani et al. Lancet 1991; 338; 143-47.