Autori: Massimiliano Migliori (1), Alberto Rosati (2), Roberto Bigazzi (3), Stefano Bianchi (4), Aldo Casani (5), Riccardo Giusti (6), Giovanni Grazi (7), Sabrina Paoletti (1), Sara Beati (1), Vincenzo Panichi (1)
Affiliazioni: (1) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale Versilia, (2) S.C. Nefrologia e Dialisi Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Firenze, (3) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale di Livorno, (4) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale di Cecina, (5) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale di Massa, (6) UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale di Lucca, (7) UOC Dialisi Ospedale di Pontedera
Razionale. La prevalenza della malattia cardiovascolare aterosclerotica [CVD] nei pazienti in emodialisi cronica [HD] è 7-8 volte maggiore rispetto alla popolazione generale, con una mortalità pari al 40% (1). La terapia con antiaggreganti piastrinici [AA] si è dimostrata efficace nella prevenzione primaria e secondaria della complicanze della CVD, quali ictus, infarto del miocardio, arteriopatia ischemica periferica (2). Tuttavia in HD l’aspirina a basse dosi si è dimostrata parzialmente efficace, mentre l’utilizzo delle tienopiridine ha evidenziato un incremento della mortalità, soprattutto in duplice terapia (3). Abbiamo quindi deciso di valutare l’effetto della terapia con AA sulla mortalità e sugli eventi cardiovascolari nei pazienti dello studio RISCAVID (RISchio Cardiovascolare in pazienti afferenti all’Area Vasta In Dialisi).
Casistica e Metodi. Abbiamo seguito prospetticamente per 84 mesi 572 pazienti in HD, trattati o non trattati con AA (aspirina a basse dosi o tienopiridine). Eventi cardiovascolari [CV] fatali e non fatali sono stati gli end points valutati. Le informazioni raccolte nel database includono la storia clinica, la modalità dialitica, i dati di laboratorio e la terapia farmacologica al momento dell’ arruolamento. Gli eventi CV fatali e non fatali, registrati ogni 6 mesi dal giugno 2004 fino a giugno 2011, includevano infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, morte improvvisa. Analisi di Kaplan-Meier e analisi multivariata di Cox sono stati i test statistici utilizzati. Le analisi di eventi CV sono state corrette per età, sesso, età dialitica, storia di diabete, albumina e PCR mentre le analisi di mortalità sono state corrette per : corretto per età, sesso, età dialitica, storia di diabete, eventi CV, eventi cerebrovasc, arteriopatia arti inf, albumina e PCR.
Risultati. Nella nostra popolazione nell’analisi non aggiustata per fattori di confondimento ha dimostrato che l’uso di AA si associa ad una mortalità CV significativamente maggiore. Dopo aver corretto per fattori di confondimento (età, presenza di diabete, CVD, sesso, età dialitica, PCR etc.. ) questo effetto negativo scompare ma non si dimostra alcun effetto protettivo (HR=0,946 p=0,743 CI del 95% da 0,678 a 0,1,320) (figura 1). Anche per quanto riguarda gli eventi CV non fatali, l’utilizzo di AA mostra un outcome significativamente peggiore nell’analisi non aggiustata che scompare dopo aggiustamento, senza tuttavia evidenziare alcun effetto protettivo (HR=0,907 p=0,429 CI del 95% da 0,711 a 0,156) (figura 2)
Le analisi di mortalità sono state corrette per età, sesso, età dialitica, storia di diabete, eventi CV, eventi cerebrovasc, arteriopatia arti inf, albumina e PCR
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Conclusioni. I nostri risultati in parziale contrasto con la letteratura, non evidenziano un aumento di mortalità tra i pazienti HD in terapia con AA; la maggior mortalità evidenziato nell’analisi non aggiustata è molto probabilmente dovuta ad un bias da indicazione. Tuttavia non abbiamo evidenziato neppure un beneficio in termini di eventi CV fatali e non. Tale risultato potrebbe dipendere dalla maggiore frequenza di alta reattività piastrinica e resistenza all’ASA in HD oltreché all’incidenza non trascurabile di cause di mortalità CV non tromboemboliche quali l’iperpotasiemia (4). Infine il rischio emorragico dovrebbe essere attentamente valutato, soprattutto prima di utilizzare doppia antiaggregazione.
Bibliografia:
1.U.S. Renal Data System. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2013. USRDS 2013 Annual Data Report.
2. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71–8
3. Hiremath S, Holden RM, Fergusson D, Zimmerman DL.Antiplatelet medi cations in hemodialysis patients: a systematic review of bleeding rates. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;4[8]:1347-55.
4. Migliori M, Cantaluppi V, Scatena A, Panichi V. Antiplatelet agents in hemodialysis. .J Nephrol. 2017 Jun;30(3):373-383.