Autori: (1)T.Sacco, A. Pontoriero, B.R. Ricciardi
Affiliazioni: A.S.P. 5 Messina – U.O.C di Nefrologia e Dialisi P.O. di Milazzo.
Introduzione:
Le Fistole Artero Venose (FAV) confezionate con i vasi nativi, rappresentano l’accesso vascolare migliore per pazienti con IRC terminale da avviare ad un programma di emodialisi (1-6).
Negli ultimi anni i pazienti che afferiscono alla nostra U.O.C. sono sempre più di età anagrafica avanzata, affetti da comorbidità, in particolare diabete mellito e vasculopatia polidistrettuale che spesso limitano il confezionamento e lo sviluppo delle FAV distali, per tale motivo, anche di primo approccio, dopo valutazione clinica e/o strumentale con ecocolordoppler del tratto venoso ed arterioso, si preferisce confezionare una FAV Middle Arm, con l’utilizzo del tratto prossimale dell’arteria radiale (al di sotto della biforcazione ulnare) e della vena mediana (3).
Materiali e Metodi: nella nostra U.O.C. nel periodo 01/01/2007 – 31/12/2016 sono state confezionate 270 FAV, in altrettanti pazienti, di cui 149 FAV distali e 221 FAV prossimali, di questi 196 realizzati nel braccio sinistro e 21 nel braccio destro.
In questi 10 anni di studio osservazionale, la tipologia delle FAV confezionate, si è progressivamente modificato con un incremento della prevalenza della Tipologia di FAV Middle Arm.
Risultati: I pazienti sottoposti a confezionamento di FAV distale avevano un età media di 63.5 ± 7.4, nelle FAV Middle Arm avevano un età media di 70.5 ± 10.7 anni, delle 221 FAV Middle Arm, le donne sono state 85 (38.16%) e 136 uomini (62.53%), il 20% della popolazione è risultata affetta da diabete mellito insulino dipendente, il 45,3% affetti da pregressa patologia vascolare polidistrettuale, tutti assumevano almeno la cardioaspirina ed il 35 % anche il clopidogrel, in associazione, che hanno proseguito ad assumere, pur in previsione dell’intervento.
Facendo riferimento alla popolazione dei pazienti portatori di FAV Middle Arm, il tipo di anastomosi realizzata è stata latero-laterale, fra vena mediana ed arteria radiale a valle della biforcazione radio ulnare (88.9%), con una bocca anastomotica della lunghezza di circa 7 mm, in funzione dei calibri venosi ed arteriosi, senza legatura della vena a valle per sfruttare al massimo lo spazio disponibile per la venipuntura; il filo per la sutura utilizzato è il 7.0, non riassorbile.
Al termine dell’intervento di confezionamento della FAV, qualora il thrill, percepito alla palpazione, non sia risultato sufficientemente tonico e performante è stata eseguita un ulteriore manovra di revisione e verifica di pervietà sia del versante arterioso che di quello venoso, mediante introduzione di palloncino di Fogarty (varie misure) gonfiato a media tensione, attraverso una incisione creata nel ramo venoso, in zona immediatamente distale all’anastomosi, successivamente suturata.
Tale procedura consente di avere bassissime trombosi intraoperatorie e post-operatorie (2.7%), migliorando la portata arteriosa e lo scarico venoso, ed un’elevata sopravvivenza, rendendo la FAV Middle Arm, oramai fistola di prima scelta nella popolazione dialitica anziana e/o con comorbidi.
Rivalutando la FAV a 30 – 60 – 180 giorni, il 97.8% è perfettamente funzionante e venipungibile, altre che a 180 giorni, il 88.7% delle FAV ha sviluppato una portata che ha consentito un QB medio in dialisi fra 300 e 350 ml/min.
Conclusioni: la gestione clinica del paziente nefropatico anche complesso con multi patologie, l’ottimizzazione della terapia conservativa, ha determinato un’innalzamento dell’età di ingresso in dialisi dei pazienti. Tale tipologia di pazienti, a cui si deve confezionare un idoneo accesso vascolare, ha ovviamente maggiori probabilità di comorbidità artero-venose , per cui, oltre allo studio preliminare clinico ed ecografico – ecocolordoppler, la scelta della FAV Middle Arm consente di ridurre la percentuali di Trombosi intra e perioperatoria, ottenendo al contempo un ottimale QB intradialitico e la possibilità di effettuare la venipuntura della FAV, sia a monte che a valle dell’Anastomosi.
Bibliografia:
1. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Tailoring the initial vascular access for dialysis patients. Kidney Int 2002; 62: 329-38. 5.
2. Bonforte G, Zerbi S, Surian M. The middle-arm fistula: A new native arteriovenous vascular access for hemodialysis patients. Ann Vasc Surg 2004; 18: 448-52. 6.
3. Berardinelli L, Vegeto A. Lessons from 494 access in 348 hemodialysis patients older than 65 years of age: 29 years experience. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (Suppl. 7)
4. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (1 Suppl. 1): S137-81. 2.
5. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, et al. Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodilalysis patients. Kidney Int 1999; 56: 275-80. 4.
6. M. Borzumati, P. Vio, F. Bonvegna, L. Funaro, A. Baroni FISTOLA ARTERO VENOSA MIDARM: ESPERIENZA MONOCENTRICA Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 26 n. 3, 2009 / pp. 369-371