Autori: Greco P, Regolisti G
Affiliazioni: Terapia Intensiva Nefrologica, AOU Parma e Università di Parma
Greco P, Regolisti G, Fani F, Ferioli E, Maccari C, Maggiore U, Parenti E, Fiaccadori E.
Terapia Intensiva Nefrologica, AOU Parma e Università di Parma
L’acidosi lattica associata a metformina (MALA) è una rara ma potenzialmente letale complicanza del trattamento con tale farmaco. In relazione alle sue caratteristiche farmacocinetiche la metformina può essere efficacemente rimossa da un trattamento dialitico intermittente convenzionale (IHD)(1-2), anche se l’elevato volume di distribuzione può comportare rebound del farmaco dopo il termine del trattamento(3). In tali condizioni cliniche la Sustained Low-Efficiency Dialysis (SLED) può rappresentare un buon compromesso in termini di tollerabilità emodinamica ed efficienza dialitica.
Nel periodo Gennaio-Dicembre 2016 sono stati trattati 7 pazienti (4 M, 3 F; età 70-88 anni, mediana 77; APACHE II 28 (mediana, range 27-34) con sospetta MALA associata ad insufficienza renale acuta (IRA). I valori anamnesticio di creatininemia erano in un range di 1.0-1.8 mg/dL (eGFR 30-80 ml/min/1.73 m2). La dose giornaliera di metformina (range 2-3 g) era in tutti casi più elevata rispetto a quanto raccomandato in base al livello di riduzione della funzione renale (4). Tutti i pazienti presentavano inoltre oligo-anuria ed acidosi metabolica severa ad elevato AG (mediana, range): pH 7.00, 6.75-7.24; HCO-3 5 mmol/L, 2-13; acido lattico 13.6 mmol/L, 9.9-23; anion gap 39 (29-47); in 5/7 necessità di amine vasoattive ad elevato dosaggio, in 3/7 ventilazione meccanica.
In base al sospetto clinico (2) tutti i pazienti sono stati sottoposti in urgenza inizialmente ad una sessione di SLED di durata compresa tra 12 e 16 h (Qb 200 ml/min; Qd 300 ml/min; dialisato contro-corrente; anticoagulazione regionale con citrato). In 6/7 pazienti già nel corso del trattamento si è osservata progressiva stabilizzazione dell’emodinamica, fino alla sospensione delle amine vasoattive, e consensualmente riduzione dei valori di acido lattico. In 5/7 pazienti la diuresi è ripresa già nei primi giorni di ricovero. In un solo caso, caratterizzato da peggioramento emodinamico durante la SLED con necessità di aumento delle amine vasoattive, si è verificato il decesso a poche ore dal termine della sessione; in un altro caso, dopo iniziale miglioramento clinico, si è sviluppato a distanza di una settimana un quadro di ischemia mesenterica con decesso dopo 10 giorni di ricovero in terapia intensiva.
La determinazione del tasso plasmatico di metformina (HPLC+ spettrometria di massa) eseguita successivamente su campioni ematici prelevati in tutti i pazienti ad intervalli prefissati (base, 8 h di SLED, termine SLED, 1 h e 4 h post-SLED) ha evidenziato valori basali del farmaco compresi tra 13.6 e 75.6 mg/L (mediana 41.9, livelli terapeutici consigliati 1-3 mg/L), marcata riduzione delle concentrazioni già dopo 8 h di trattamento (range 8.5-24.1, mediana 13.4), con valori a fine SLED compresi tra 5.1-17.1 mg/L (mediana 10.8); la una riduzione percentuale era compresa tra il 54.4 e l’85.7% (mediana 69.6%). I valori delle concentrazioni a 4 h dal termine della SLED erano compresi tra 7.7 e 22 mg/L (mediana 8.7), suggerendo una cinetica di rimozione di tipo bi-compartimentale. Nei 5 pazienti sopravvissuti non vi è stata necessità di proseguire il trattamento sostitutivo dopo la dimissione.
I risultati suggeriscono che, nei casi di sospetta MALA (2) in corso di AKI complicata da grave instabilità emodinamica, una singola seduta di SLED eseguita in urgenza, e della durata di almeno 12-16 h, può consentire di ottenere una efficace riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metformina oltre ad una buona stabilità emodinamica, e con valori accettabili di rebound post-trattamento.
1) Regolisti G et al,. Am J Kidney Dis 2017, in press
2) Calello DP et al., Crit Care Med 2015;43:1716-1730
3) Lalau JD et al., Nephrol Dial Transplant 1994; (9)suppl 4:126-129
4) Inzucchi SE et al., JAMA 2014; 312:2268-2275
Bibliografia: