SUCCESSO DEL CUFF SHAVING IN UN CASO DI INFEZIONE DELL’EXIT SITE E DEL TUNNEL SOTTOCUTANEO RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA
Razionale
Le infezioni dell’exit-site (ES) e del tunnel sottocutaneo del catetere per dialisi peritoneale (DP) hanno un impatto importante sull’andamento della stessa dialisi [1]. Circa il 20% dei pazienti in DP infatti viene trasferito permanentemente all’emodialisi (HD) a causa di problemi legati al catetere o all’ES. Il rischio di peritonite in corso di infezioni dell’ES o del tunnel è correlato all’agente, con un rischio maggiore in caso di infezioni da S. Aureus [2] (full text). Il trattamento prevede una terapia antibiotica mirata che risulta tuttavia efficace nel 65–70% dei casi. Qualora si riscontri la persistenza dell’infezione dopo 4 – 6 settimane di terapia medica è necessaria la rimozione del catetere [3] (full text). L’esteriorizzazione della cuffia superficiale con cuff shaving è una metodica chirurgica che permette di conservare il catetere evitando il passaggio, seppur temporaneo, all’HD. La sua efficacia appare controversa in letteratura con casistiche che mostrano percentuali di successo che vanno dal 27% al 100% [4] [5].
Caso clinico
Una donna di 50 anni affetta da insufficienza renale cronica in stadio terminale secondaria a ADPKD veniva sottoposta a posizionamento di catetere di Tenckhoff del tipo autolocante in regione paraombelicale sinistra nel giugno 2012 ed iniziava CAPD il mese successivo. Dopo sei mesi presentava segni di flogosi dell’ES in assenza di febbre o sintomi sistemici. Il tampone cutaneo risultava positivo per S.Aureus multisensibile. L’ecografia del tunnel mostrava una raccolta ipo-anecogena di 1 cm di spessore che circondava la cuffia superficiale. L’infezione veniva trattata inizialmente con amoxicillina e acido clavulanico e successivamente con cefalosporine di I generazione senza tuttavia ottenere modificazioni del quadro clinico e/o la negativizzazione dell’esame colturale. Inefficace risultava inoltre l’associazione daptomicina e rifampicina. A causa della persistenza della raccolta purulenta non si procedeva ad ulteriore terapia medica mediante altri farmaci antistafilococcici ma si poneva indicazione al drenaggio chirurgico.
Risultati
In considerazione del buon funzionamento del catetere e del rifiuto da parte della paziente di rimuovere il presidio e di essere sottoposta a trattamento emodialitico seppur per un periodo limitato, si decideva di sottoporre la paziente ad intervento di esteriorizzazione della cuffia superficiale con drenaggio della raccolta purulenta e cuff shaving. La ferita chirurgica veniva medicata mediante zaffature di garza iodoformica a frequenza decrescente. Dopo due settimane dall’intervento l’esame obiettivo non mostrava segni di flogosi e la paziente era asintomatica (Figura 1). I tamponi cutanei di controllo sono risultati ripetutamente negativi.
Conclusioni
Il trattamento dell’infezione dell’ES e del tunnel sottocutaneo mediante cuff shaving si è rivelato efficace e sicuro. L’intervento chirurgico è risultato di breve durata e ben tollerato.Il catetere di Tenckhoff si è sempre mantenuto funzionante e la DP non è mai stata interrotta.
BibliografiaReferences
[2] Pérez Fontan M, Rodríguez-Carmona A, García-Naveiro R et al. Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2005 May-Jun;25(3):274-84 (full text)
[3] Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jul-Aug;30(4):393-423 (full text)