MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) TEST PER LO SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA IN DIALISI PERITONEALE
Figura 1 di 21.
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) TEST PER LO SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA IN DIALISI PERITONEALE
Figura 2 di 21.
La CKD è caratterizzata da peculiari alterazioni metaboliche e nutrizionali che contribuiscono ad incrementare il rischio cardiovascolare e la mortalità dei soggetti affetti
La gestione degli aspetti nutrizionali è una parte fondamentale nella presa in carico del paziente nefropatico e gli obiettivi in questo contesto sono prevenire e trattare segni, sintomi e complicanze della IRC, procrastinare l’inizio del trattamento dialitico ed evitare la comparsa di malnutrizione. Nel 2008 per uniformare e meglio definire il concetto di malnutrizione in corso di CKD e dialisi, è stato coniato il termine protein energy wasting, deplezione proteico-energetica. La PEW è una condizione patologica con progressiva compromissione del patrimonio proteico-energetico, con caratteristiche sindromiche e modificazioni della composizione corporea e dello stato nutrizionale. È dovuta alla mancanza di sufficiente energia e proteine per rispondere alle esigenze dell’organismo, per scarso apporto dietetico, persistente introduzione di proteine di bassa qualità, aumentata richiesta o incrementata perdita di nutrienti. È una condizione frequente nei pazienti con CKD e in dialisi. È inoltre associata a morbilità, mortalità e peggiore qualità di vita
Figura 3 di 21.
La PEW è una condizione complessa, ad eziologia multifattoriale, nella quale rientrano sicuramente le alterazioni legate alla IRC, ma hanno un ruolo anche le comorbidità, sempre più frequenti nei nostri pazienti, l’infiammazione, sostenuta anche la disbiosi intestinale, e la dialisi, che è sicuramente un fattore che migliora la condizione del paziente, ma si associa a dispendio energetico e catabolismo. Le conseguenze cliniche, che a loro volta possono contribuire a mantenere la condizione di PEW, sono la comparsa di infezioni, di patologia cardiovascolare, il peggioramento della fragilità e della depressione del paziente.
Figura 4 di 21.
I criteri diagnostici di PEW sono complessi e prevedono l’integrazione di parametri laboratoristici e antropometrici. Ad oggi non esiste un singolo test che permetta una valutazione complessiva dello stato nutrizionale/metabolico del paziente con IRC. Per la valutazione dello stato nutrizionale nei pazienti in dialisi, da linee guida, è necessario eseguire la valutazione di indicatori sierici (albumina), misure antropometriche, subjective global assessment (SGA), diari alimentari e protein catabolic rate/protein nitrogen appearance (PCR/PNA) ogni 6-12 mesi in pazienti ben nutriti con età < 50 aa; e ogni 3 mesi se l’età dialitica è > 5 anni o età >50 anni. Una recente survey condotta sui centri dialisi lombardi ha evidenziato difficoltà nell’applicazione delle linee guida e nella valutazione routinaria dello stato nutrizionale da parte dei nefrologi
Figura 5 di 21.
In questo contesto la dialisi peritoneale è un setting metabolico e nutrizionale del tutto unico nell’ambito della malattia renale cronica. Infatti, i pazienti sono esposti ad un carico calorico quotidiano medio di circa 400-800 Kcal/die, che varia in base a schema dialitico, concentrazione di glucosio nella sacca, capacità di trasporto del peritoneo e durata della sosta , con impatto importante sul metabolismo glicidico.
Anche il metabolismo proteico è alterato in corso di dialisi peritoneale. Attraverso il peritoneo si verifica una perdita netta di amminoacidi (1-3,5 g/die) e proteine (5-10 g/die)
I pazienti in PD presentano ipoalbuminemia e livelli circolanti amminoacidi essenziali più bassi di quelli dei pazienti in emodialisi, indicativo di una deplezione nell’ambito del turnover proteico, e di un ridotto rilascio dai tessuti, secondario all’iperinsulinemia. Infine, i pazienti in dialisi peritoneale hanno maggiore frequenza di sintomi gastrointestinali, fattore che si correla inversamente con lo stato nutrizionale.
Figura 6 di 21.
Da qui nasce l’idea del nostro lavoro, i cui obiettivi sono stati determinare la prevalenza di soggetti a rischio di malnutrizione e malnutriti tra i pazienti in dialisi peritoneale e testare una metodica di valutazione dello stato nutrizionale semplice, riproducibile, affidabile da poter proporre come screening
Figura 7 di 21.
E’ stato eseguito uno studio prospettico osservazionale multicentrico su una coorte di pazienti prevalenti in dialisi peritoneale da settembre 2015 a marzo 2016 nelle unità operative di dialisi peritoneale dei reparti di Nefrologia dell’Ospedale San Carlo Borromeo di Milano e dell’Ospedale “Uboldo” di Cernusco sul Naviglio che ha previsto la raccolta a tempo 0-2 mesi-4 mesi-6 mesi dei dati relativi a: parametri antropometrici, parametri ematochimici/urinari , parametri di depurazione, dati clinici, questionari di valutazione dello stato nutrizionale (MNA, MNA-SF) e alcuni score di malnutrizione (MUST, PEW Score e Conut). L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS per Windows.
Figura 8 di 21.
I questionari di valutazione che abbiamo voluto utilizzare nella nostra popolazione sono stati il MNA e il MNA-SF, costituito dalle prime 6 domande del test MNA.
Figura 9 di 21.
Il MNA è un test multidimensionale, sviluppato in ambito geriatrico ma applicato anche in ambito emodialitico e di dialisi peritoneale, predittivo di stato nutrizionale e mortalità. È costituto da 18 domande, che vertono non solo su aspetti nutrizionali, ma anche su misure antropometriche ed aspetti psico-sociali, e permette di suddividere i pazienti in tre categorie (stato nutrizionale normale, a rischio malnutrizione e malnutriti) sulla base del punteggio ottenuto.
Figura 10 di 21.
Abbiamo arruolato 32 pz, 9 donne e 23 uomini con età media 69 anni ed età dialitica di 23 mesi. Il 59% dei pazienti era in CAPD. 22% dei pazienti erano in dialisi per nefropatia diabetica. 2 pazienti sono deceduti nel corso dello studio, 2 pazienti sono stati trapiantati e 1 paziente è stato trasferito in emodialisi. Il Valore medio del Charlson comorbidity index era 6,4, indicativo di importante impegno clinico
Figura 11 di 21.
Per quanto riguarda i dati nutrizionali dei nostri pazienti, il valore di BMI medio era 26 kg/m2, indicativo di sovrappeso e i pazienti con BMI≤ 23 kg/m2 (cut off per incremento del rischio di outcome sfavorevoli nella popolazione con malattia renale cronica) erano il 22% del totale, mentre il 16% dei pz aveva BMI >30. Il valore medio di albumina nei nostri pazienti era 3,4 g/dl, con valori di albumina rilevati all’EF sierica che risultavano leggermente sovrastimati (valore medio 3,6 g/dl). Assumendo i dati dell’analisi colorimetrica, il 67% dei pazienti aveva albumina < 3,5, mentre utilizzando i dati all’EF solo il 31% dei pazienti aveva albumina <3,5. Il valore medio di nPNA era 1,1 g/kg/die, con il 38% dei pazienti con valore < 1.
Figura 12 di 21.
Nella nostra coorte era presente un deficit di 25 OH vit D, con valori medi di 13,1. Ad inizio dello studio l’85% dei pazienti aveva carenza di Vit D e nel 19% dei casi il deficit era severo. Non si è evidenziato un incremento degli indici di flogosi (PCR e GB)
Figura 13 di 21.
Il test MNA e la SF hanno identificato 4 pazienti malnutriti (12,5%), 9 a rischio malnutrizione (28%) e 19 (59,5%) con buon livello nutrizionale. Nella nostra casistica si è quindi dimostrata un’ottima capacità del test MNA-SF di predire il risultato del test MNA completo
Figura 14 di 21.
Per quanto riguarda le correlazioni con i parametri biochimici e gli altri score di malnutrizione è emerso che MNA correlava significativamente con 25OH vitamina D (p=0,021), colesterolo (p=0,033), albumina EF (p=0,03) e colorimetrica (p=0,04). Mentre MNA-SF correlava con neutrofili (p=0,029), albumina all’elettroforesi (p=0,032) e 25 OH vitamina D (p=0,05). Entrambi i test correlavano con lo score MUST (p<0,05). Ed infine è emersa una correlazione tra risultato al test MNA e MNA SF e i giorni di ricovero (p=0,028, p=0,015)
Figura 15 di 21.
Data la scarsa numerosità del campione abbiamo confrontato il gruppo dei pazienti con stato nutrizionale normale con il gruppo costituito da pazienti malnutriti e a rischio malnutrizione secondo MNA e MNA-SF ed è emersa una differenza statisticamente significativa nei livelli di 25OH vitaminaD. I pazienti del gruppo malnutriti/a rischio malnutrizione erano più comorbidi, con un’età dialitica maggiore, indici nutrizionali (prealbumina, albumina, albumina EF, colesterolo) più bassi, PTH più elevato, ridotta funzione renale residua e maggior numero di giorni di ricovero rispetto ai pazienti con stato nutrizionale normale, anche se non statisticamente significativo
Figura 16 di 21.
L’analisi degli outcome, ovvero ricoveri, drop out dalla metodica e morte, ha evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra malnutrizione rilevata con MNA e mortalità (p=0,001). Il 50% dei pazienti malnutriti è deceduto nel corso dello studio e tutti pazienti deceduti appartenevano al gruppo dei malnutriti
Figura 17 di 21.
In conclusione possiamo dire che, nel nostro studio, Il 28% della popolazione era a rischio di malnutrizione ed il 12,5% dei pazienti era malnutrito. In totale, nel 40,5% dei casi era presente un’alterazione dello stato nutrizionale, più o meno grave. Tale valore appare sostanzialmente in linea con i dati riportati in letteratura. I valori di albumina riscontrati erano particolarmente ridotti, rispetto ai dati riportati in letteratura ed era presente un’importante differenza tra i valori di albumina colorimetrica e i valori di albumina riportati all’elettroforesi, che risultano più alti.
Figura 18 di 21.
I valori medi di vitamina D erano indicativi di carenza ed era presente una differenza statisticamente significativa tra il gruppo di malnutriti e a rischio malnutrizione e il gruppo di pazienti con stato nutrizionale normale. La carenza di vitamina D sembra essere uno dei fattori che contribuiscono allo sviluppo di PEW, e in modelli animali sperimentali di malattia renale cronica e in vivo la supplementazione di vitamina D sembra contribuire al miglioramento della muscolatura in forza e dimensioni e all’aumento dei valori di albuminemia
Figura 19 di 21.
Per quanto riguarda il test MNA e MNA-SF è emersa un’importante correlazione tra i due, con capacità del MNA-SF di identificare i soggetti malnutriti e a rischio di malnutrizione, pari a quella della forma completa di MNA, che ne potrebbe giustificare l’utilizzo come test di screening. MNA ed MNA-SF hanno dimostrato importanti correlazioni con diversi parametri nutrizionali, lo score MUST e i giorni di ricovero ed è emersa una correlazione tra MNA e mortalità.
Figura 20 di 21.
Possiamo quindi affermare che questo studio pilota evidenzia come MNA e MNA-SF siano test semplici, rapidi, eseguibili da personale medico-infermieristico ed affidabili per lo screening di PEW nei pazienti in DP. Alla luce della scarsa numerosità del campione e del breve follow up, è necessaria una validazione dei test su un campione più ampio, per poter confermare i nostri dati.