INTRODUZIONE
L’attenta e corretta valutazione dei candidati al trapianto renale (TX) risulta essenziale in virtù delle crescenti richieste di inserimento in lista d’attesa (LAT) di pazienti (pz) anziani e con plurime comorbidità, nell’ottica di garantire un buon equilibrio rischio/beneficio ed ottimizzare l’allocazione degli organi.
Alla luce degli ottimi risultati raggiunti rispetto alla dialisi, negli ultimi anni il nostro Centro Trapianti ha allargato i propri criteri di immissione in lista, non ponendo limiti di età ed affrontando problematiche cliniche sempre più complesse (urologiche, cardiovascolari, ecc.), malattie rare ed elevati titoli di anticorpi antilinfocitotossici (> 70%). L’identificazione ed il trattamento di tutte quelle patologie che potrebbero influire negativamente sulla sopravvivenza post-trapianto hanno pertanto un ruolo cruciale nell’iter pre-trapianto.
Scopo del presente lavoro è verificare l’adeguatezza dei criteri “ampliati” di immissione in LAT adottati dal nostro centro.
MATERIALI E METODI
Sono stati raccolti retrospettivamente ed analizzati i dati dei 787 pz che hanno richiesto l’inserimento in LAT di TX nel nostro centro nel periodo compreso tra gennaio 2005 e dicembre 2011.
Fine f/up: 31/12/2011, decesso o data esclusione.
E’ stata effettuata dapprima una descrizione generale dei pz; in seguito sono stati valutati i seguenti fattori: le cause di esclusione e di morte, il rischio immunologico (presenza di antigeni proibiti ed anticorpi anti-HLA nei candidati ), la sopravvivenza dei pz, distinguendo quelli che hanno effettuato il trapianto da quelli che invece sono rimasti in LAT, i fattori predittivi di andamento sfavorevole o di rischio più elevato di non trapiantabilità.
RISULTATI
La popolazione oggetto di studio è risultata così costituita: a) 493 pz trapiantati; b) 294 pz non trapiantati, di cui 197 rimasti in LAT, 48 deceduti e 49 esclusi dalla LAT.
Pazienti trapiantati = 34.7% F, 65.3%M; età media all’ingresso in LAT 52±12 aa ed al TX 54±12 aa; patologie di base: glomerulonefrite primitiva o secondaria biopticamente documentata 22.8%, nefropatie tubulo-interstiziali acquisite o congenite 31.7%, nefropatia diabetica 8.3%, nefropatie vascolari 10.6%, nefropatie iatrogene 1.2%, IRC di ndd 25.4%.
Pazienti non trapiantati = 37.8% F, 62.2%M; età media all’ingresso in LAT 52±13 aa; patologie di base: glomerulonefrite primitiva o secondaria biopticamente documentata 23.1%, nefropatie tubulo-interstiziali acquisite o congenite 26.9%, nefropatia diabetica 13.3%, nefropatie vascolari 8.5%, nefropatie iatrogene 1.4%, IRC di ndd 25.8%.
Cause di decesso: eventi cardiovascolari 32.7%, infettivi 30.6%, cerebrovascolari 8.2%, 6.1% polmonari, 2% neoplasie, altro 6.1%, non specificata 14.3%. Solo il 4.1% dei pz è deceduto per problematiche cliniche già presenti all’ingresso in LAT.
Pz esclusi: 6.2% sul totale; età media 57 aa. Cause di esclusione: cardiologiche (16,3%), vascolari (8,2%), neoplastiche (8.2%), motivi personali (61.2%), 6.1% problematiche cliniche plurime. Tra i pz esclusi per motivazioni personali, il 43.3% presenta un’età > 66 aa (variabile che nel calcolo del case-mix determina l’assegnazione di un livello di rischio elevato).
Rischio immunologico= Il 25.1% dei pz trapiantati presenta antigeni proibiti mentre tra i pz rimasti in lista la percentuale di questa popolazione è del 43.5% (p<0.001). La presenza di antigeni proibiti (sia totali che di classe I e/o II) è risultata essere correlata con il tempo di LAT (figura 1). Gli anticorpi anti-HLA sono stati definiti come PRA (panel reactive antibody): tra i trapiantati solo il 13.6% risulta avere una misurazione dei PRA storici (di cui inferiori al 15% nel 76% dei casi, tra 15-29% nel 5.3% dei casi, tra 30-59% nel 10.7% dei casi, tra 60-79% nel 5.3% dei casi, > 80% nel 2.7% dei casi)e il 15.2% dei PRA attuali (di cui inferiori al 15% nel 85% dei casi, tra 15-29% nel 4.5% dei casi, tra 30-59% nel 6% dei casi, tra 60-79% nel 3% dei casi, > 80% nel 1.5% dei casi); tra i non trapiantati solo il 22.1% risulta avere una misurazione dei PRA storici (di cui inferiori al 15% nel 66.1% dei casi, tra 15-29% nel 13.9% dei casi, tra 30-59% nel 12.3% dei casi, tra 60-79% nel 1.5% dei casi, > 80% nel 6.2% dei casi) ed attuali (di cui inferiori al 15% nel 59% dei casi, tra 15-29% nel 1.5% dei casi, tra 30-59% nel 3.1% dei casi, tra 60-79% nel 0% dei casi, > 80% nel 4.6% dei casi). Non sono emerse differenze significative confrontando la percentuale di anticorpi tra i due gruppi. Non è inoltre emersa nessuna correlazione tra presenza di antigeni di classe I o II e tempo di attesa in lista. È invece emerso un tempo di attesa maggiore (23,32 mesi) per i pazienti con anticorpi rispetto a quelli senza (12,38 mesi).
Principali fattori di rischio identificati (figure 2-3-4):
1) diabete, con > rischio di decesso rispetto ai non diabetici sia in LAT (26,7% vs 14,1%, p=0,02), sia nel post-Tx (7,4% vs 2,6%, p=0,04), di esclusione dalla lista (10,2% vs 5,5%, p=0,045) e di non arrivo al Tx (46,9% vs 35,6%, p=0,016);
2) obesità, con > rischio di decesso rispetto ai non obesi in LAT (27,9% vs 14,7%, p=0,032); di esclusione dalla LAT (10,2% vs 5,5%, p=0,041) e di non arrivo al Tx (55,1% vs 35,5%, p=0,001);
3) età > 56 aa, con > rischio rispetto ai più giovani di decesso sia nel post- Tx (5,5% vs 1,2%, p=0,007) sia in LAT (23,5% vs 10,8%, p=0,003) e di esclusione dalla LAT (22,1% vs 12%, p=0,021).
La sopravvivenza a 1 e a 6 anni dei 493 trapiantati è risultata superiore rispetto ai 294 pz rimasti in LAT (99,6% e 95,3% versus 93,9% e 70,8%; p<0.001). La percentuale totale di decessi nella popolazione esaminata risulta 8.3% (3.2% nei trapiantati, 16.7% nei non trapiantati). Nei pazienti obesi la percentuale di decessi è 16.7% versus 7.3% nei non obesi (p = 0.005), nei diabetici 16.4% versus 6.7% nei non diabetici (p<0.001), nei soggetti con età >56 aa 12.1% versus 4.8 nei soggetti con età <56aa (p<0.001)
CONCLUSIONI
La sopravvivenza dei pazienti sottoposti a trapianto, in tutte le categorie di rischio esaminate, è risultata superiore rispetto a quella dei pazienti rimasti in LAT. Il vantaggio offerto dal TX pertanto giustifica l’immissione in lista di pz anziani o con problematiche complesse.
La percentuale di pz che rinuncia al TX per scelta è risultata elevata nei pazienti anziani. Emerge l’importanza di un’adeguata informazione su ciò che l’iter di immissione in lista comporta e di indagare scrupolosamente le motivazioni psicologiche che spingono i pz anziani ad optare per il TX.