RAZIONALE DELLO STUDIO
L’idronefrosi è un riscontro comune all’ecografia prenatale (1-7%, già rilevabile dalla 12-14^ settimana gestazionale) [Ismaili K – 2003 [1], Robyr R. – 2005 [2] (full text),Coplen DE – 2006 [3], Hothi DK – 2009 [4] (full text)], nella maggioranza dei casi è transitoria, ma può essere secondaria a condizioni (stenosi del giunto pielo-ureterale, RVU, megauretere…) associate ad alterato sviluppo renale e/o danno irreversibile [Dias CS – 2009 [5]]. Lo screening prenatale consente un trattamento tempestivo ed efficace delle nefro-uropatie malformative; non vi è però consenso univoco rispetto alla classificazione del rischio ed al relativo follow-up. L’obiettivo della valutazione pre- e post-natale è quello di identificare tutti i bambini con anomalie significative del tratto urinario, limitando però le indagini invasive e minimizzando l’ansia creata nei genitori dei bambini con reperti normali o non clinicamente significativi.
CASISTICA E METODI
In questo studio retrospettivo sono stati considerati tutti i 407 pazienti (304 maschi, 103 femmine), valutati dall’Ambulatorio di Nefrologia Pediatrica dell’AUO Policlinico di Modena da ottobre 2010 a dicembre 2015, per segnalazione prenatale di pielectasia, inviati dal Nido, dai Pediatra di Libera Scelta o dai punti Nascita degli Ospedali della Provincia di Modena.
I pazienti sono stati considerati ARRUOLABILI nello studio sulla base dei seguiti criteri:
- riscontro ecografico nel II trimestre di pielectasia con DAP della pelvi ≥ 4 mm – mono o bilaterale;
- riscontro ecografico nel III trimestre di pielectasia con DAP della pelvi ≥ 7 mm monolaterale;
- riscontro ecografico nel III trimestre di pielectasia con DAP della pelvi ≥ 4 mm bilaterale;
- follow-up clinico di almeno 6 mesi.
Il protocollo attualmente in uso prevede la valutazione di neonati con segnalazione prenatale nel II trimestre ≥ 4 mm, nel III trimestre ≥ 7 mm, o con uropatia complessa. La prassi consolidata nella nostra Struttura è di valutare anche i pazienti con pielectasia nel III trimestre compresa tra 4-6 mm bilaterale.
Di tutti questi pazienti viene effettuato ul follow-up clinico-ecografico almeno fino al 12° mese.
In base alla flow-chart attuale, a seconda del riscontro ecografico pre-natale, i pazienti vengono inviati a vari step di indagine come mostrato in Fig. 1.
RISULTATI
Dall’analisi dei dati sono emersi una bassa predittività della negativizzazione in epoca prenatale (II – III trim p>0.05) e una discreta predittività della negativizzazione pre-postnatale (III-1°mese, OR 2.6, p <0.001) su diagnosi finale, chirurgia ed outcome complessivo (IVU isolata, indagini invasive negative/positive, chirurgia).
Rispetto alla classificazione di gravità, il riscontro ecografico con maggiore predittività è risultato quello al 1° mese di vita (OR 7.16, p<0.01) rispetto a II-III trimestre, peggiore prenatale e 1° postnatale.
I pazienti con pielectasia isolata e Diametro AP < 10 mm al 1° step postnatale o al 1° mese, non sono risultati associati ad outcome negativo, per cui non appare indicato proseguire il folloe-up.
Più che l’entità del Diametro AP della pelvi, i marcatori migliori di gravità associati a maggior frequenza di diagnosi patologica sono la CALICOURETERECTASIA e soprattutto le anomalie PARENCHIMALI.
I nostri dati sono in linea con gli autori che riscontrano uno scarso significato prognostico negativo della pielectasia BILATERALE sia in epoca prenatale (dato questo che spesso non viene confermato in postnatale) che postnatale, in entrambi i sessi. Tuttavia concordiamo nel valorizzare il dato della bilateralità se associato a pielectasie significative o ad altri dati ecografici.
CONCLUSIONI
Applicando alla nostra casistica i sistemi di stratificazione del rischio proposti da Timberlake [Timberlake – 2013 [6]], SINePE – SICuPP [Edefonti et al., Manuale di Nefrologia Pediatrica, 2015, cap.7] e l‘Urinary Tract Dilatation classification system [NGUYEN – 2014 [7] (full text)], abbiamo evidenziato che quest’ultimo sembra avere un alto valore predittivo sulla diagnosi finale e una maggiore specificità. Questa classificazione risulta in accordo con i dati emersi dal nostro studio: non considera patologica la pielectasia isolata con DAP < 10mm, valorizza l’uretero-calicopielectasia, le anomalie parenchimali e non la bilateralità.