MARKERS DI DANNO MIOCARDICO IN EMODIALISI: OCCORRE RICONSIDERARE I RANGES DI NORMALITÀ?

Introduzione e razionale

Nella pratica clinica come markers di danno ischemico miocardico vengono routinariamente determinati importanti analiti come la mioglobina, insieme ai ben noti vantaggi diagnostici della Troponina cardiaca, della BNP, Nt -proBNP e del CKMB. 

Non sono rilevabili in letteratura, tra i parametri sopraindicati, quali parametri di danno ischemico devono essere considerati, specie nel breve termine dalla noxa ischemica; nei pazienti in emodialisi si hanno notizie sporadiche sull’interpretazione dei loro valori elevati e se a questi corrisponde un vero danno ischemico miocardico a fronte di pazienti peraltro totalmente asintomatici durante la sessione emodialitica. Peraltro occorre non dimenticare l’azione nefrotossica sul tubulo renale degli alti livelli di mioglobina anche nel paziente in terapia emodialitica con funzione renale residua, minima ma preziosa per il mantenimento dello stato di idratazione e per l’eliminazione delle Protein Bound Uremic Toxins ben poco eliminate anche dalle membrane ad alto cut-off.

La poca letteratura in merito è di molti anni fa e si limita a rilevare che livelli alti di mioglobina sono forse correlati alle alterazioni del suo catabolismo o quale vettore suppletivo o di trasportatore di ossigeno ai tessuti in presenza di anemia renale.

Altri rilievi da verificare in tutta la popolazione dialitica selezionata è il frequente rialzo della troponina cardiaca e del proBNP in pazienti quasi del tutto asintomatici e/o senza insufficienza cardiaca conclamata.

Scopo

Abbiamo iniziato a rilevare sistematicamente in tutti i nostri pazienti in emodialisi i livelli di NT-proBNP, CKMB, cTnT e mioglobina onde poter individuare l’esistenza di un vero e proprio danno ischemico miocardico al fine anche di “rivisitare” quali potevano essere considerati outliner e patologici i ranges considerati normali nella popolazione sana.

Il primo hard end point è stato quello di confermare gli alti livelli di mioglobina, TnT, proBNP nei pazienti emodializzati ed eventualmente considerare lo spostamento verso l’alto della “forcella” dei ranges di normalità nei pazienti in CKD5D, e capire quale poteva essere il marker più immediato e predittivo nel rilevare un danno miocardico recente. 

Il secondary end point sarà quello di correlare la mioglobina con la gravità della cardiomiopatia di questi pazienti secondo i principali scores cardiologici utilizzati, eventuali correlazioni tra livelli di mioglobina e diuresi residua o GFR residuo, correlare i livelli di mioglobina secondo le tre principali metodologie depurative da noi utilizzate: emodialisi base diffusiva, emodiafiltrazione in pre- ed in post-diluizione, emodiafiltrazione endogena, emodiafiltrazione senza acetato.

Materiale e metodi

Lo studio è prospettico ed i primi dati del nostro studio riguardano 43 pazienti in emodialisi: 29 maschi, 14 femmine, età dialitica 70,6 + 56 mesi, età anagrafica 68,6 + 12,5 anni, le metodiche emodialitiche sono tutte acetate-free (19 HD bicarbonato, 20 HDF, 4 AFB), durata media delle sedute 236 + 24 min. Criteri di esclusione: dialisi acetato, pazienti con movimento delle CPK. 23,2% pazienti (10/43) sono affetti da diabete di tipo II; 72% pazienti (31/43) sono affetti da ipertensione arteriosa discretamente controllata dalla terapia durante il trattamento e nell’intervallo interdialitico. Le determinazioni sono state effettuate con (Cobas h 232- Roche®) ranges normali : cTNT <50 ng/ml; CK-MB: 1,0-4,0 ng/ml; mioglobina: 30-700 ng/ml; NT-proBNP: 60-9.000 pg/ml ed immediatamente dopo il prelievo del sangue in uscita dall’accesso vascolare (89% FAVI). La metodologia statistica applicata è stata quella della t di Student a differente varianza.

Risultati

tabella 1 

mioglobina

pre-dialisi

mioglobina

post-dialisi

CK-MB     

pre dialisi

CK-MB

post dialisi

189 + 66

134 + 60

2,85 + 1,35

2,8 + 1,4

   p < 0.001 

P =0,9

 

 

 

 

cTN

pre dialisi

cTNT    

post dialisi

NT-proBNP

pre dialisi

NT-proBNP

post  dialisi

79 + 58

72 + 68

6242 3199

5581 + 3579

p = 0.62

p: 0,32

Durante i trattamenti emodialitici non sono state segnalate ipotensioni arteriose sintomatiche, eccetto in due pazienti che hanno dimostrato un’ipotensione arteriosa (caduta della P.A massima < 20 mmHg) associata a pre-cordialgia temporanea regredita spontaneamente con la risalita dei valori pressori, si sono evitate eccessive UF orarie che potessero contribuire allo stress cardio-vascolare, Da segnalare la presenza di un incremento dei valori ematici pre-dialitici della mioglobina che si riducono significativamente durante la seduta ed un costante ma modesto aumentato livello dei valori di cTNT. (v. tabella 1) 

Discussione e conclusioni

La mioglobina diminuisce durante la seduta emodialitica rimanendo entro i ranges di normalità: questo fenomeno potrebbe essere spiegato da una mancata stimolazione della sua produzione intradialitica. bassa la sua clearance dialitica ma possibile nelle metodiche poiché venivano utilizzate in emodiafiltrazione membrane ad alto cut-off ; La cTNT dimostra valori oltre soglia pre- e post trattamento; la NT- pro-BNP si mantiene entro i ranges di normalità pre– e post-trattamento. Alcuni markers cardiaci considerati potrebbero essere in parte influenzati dalle clearances convettive in funzione del loro P.M.(mioglobina: 17,5 Kd, CK-MB= 86 Kd, cTNT= 39 Kd, NT-proBNP = 8,5 Kd) e quindi in particolar modo la NT-proBNP. 

Quindi a nostro parere dovrebbero essere riconsiderati solo nei pazienti in emodialisi iranges di normalità soprattutto della cTNT (verosimilmentespia di vera ischemia se > 100ng/ml.

Questi dati sono preliminari ed occorrono ulteriori conferme. La nostra indagine è in itinere, ha riguardato al momento 43/145 pazienti (30%). e quindi si potrà quindi stabilire con una certa sicurezza quanto riscontrato con l’estensione della casistica ad altri centri dialisi. il secondo step, a completamento dello studio, sarà quello di correlare i markers cardiaci considerati a: grado della cardiomiopatia, VFG residuo, livelli di Hb e influenza della dialysance convettiva su di essi.

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