Razionale
Recentemente, il trial FHN ha stabilito che l’emodialisi (HD) quotidiana accelera il declino (Δ) del Filtrato Glomerulare (GFR) rispetto all’HD trisettimanale (3HD/wk). All’inverso, un ampio studio osservazionale cinese ha trovato che i pazienti (paz) in HD bisettimanale (2HD/wk) mostravano un minore ΔGFR, rispetto a quello osservato nei paz. in 3HD/wk. Estendendo questi concetti, abbiamo esplorato se l’inizio con 1HD/wk possa preservare il GFR ancor meglio che con 2HD/wk, stabilendo in pratica una relazione diretta tra numero di sedute inizali di HD e successivo ΔGFR.
Casistica e Metodi
Sono stati considerati tutti i 161 paz. cronici consecutivi che hanno iniziato l’HD nel nostro Centro nel periodo 1/1/2000-31/12/2014, e che sono stati seguiti per almeno 3 mesi. La politica generale del Centro era di iniziare con 1HD/wk o 2HD/wk nei paz. relativamente asintomatici e con GFR (media delle clearance dell’urea e della creatinina) intorno a 6 ml/min/1,73m2, aumentando la frequenza in presenza di sintomi o riduzione della diuresi e/o del GFR (Fig. 1), senza usare UKM, che in questi paz sovrastima le necessità dialitiche. In questo studio abbiamo innanzitutto ricercato i principali fattori associati ad un rapido declino di GFR, eseguendo la regressione multipla tra ΔGFR nei primi tre mesi ed una serie di fattori potenzialmente rilevanti. Poi, in base al ritmo stabilizzato alla fine del 3° mese, abbiamo definito 3 gruppi, G1 (1HD/wk,N=46); G2 (2HD/wk,N=66); G3 (3Hd/wk,N=49), e calcolato la sopravvivenza sia dei paz. che del rene, quest’ultima definita arbitrariamente come tempo dall’inizio dialisi fino all’evento GFR<1ml/min/1,73m2.
Risultati
I valori medi (±DS) globali (N=161), per età, diuresi, GFR erano, rispettivamente, 68±16 anni, 1,6±0,6 L/die, 6,3±1,9 ml/min/1,73 m2. I valori medi distinti per gruppo sono riportati nella Figura 2. I fattori statisticamente associati alla velocità di declino di GFR nei primi 3 mesi, sono stati: Ritmo di dialisi in corso al 3° mese (P<0,00) GFR iniziale (P<0,00), Kt/V al terzo mese (P<0,02) e Proteinuria basale (P<0,03).
La durata dei vari ritmi nei tre gruppi è riportata nella Figura 3: nei pazienti del gruppo 1, che al terzo mese erano in ritmo monosettimanale, tale ritmo è stato mantenuto in media per oltre 1 anno (15±15 mesi), e poi seguito da un ritmo bisettimanale per un altro anno in media (14±23 mesi), prima di passare al ritmo trisettimanale, che è proseguito per altri 34±46 mesi. Nel gruppo 2 il ritmo monosettimanale è stato eseguito in media per circa 15 giorni, mentre il ritmo bisettimanale è durato oltre un anno e mezzo e poi è stato seguito da quello trisettimanale per altri 3 anni. I paz. del gruppo 3 avevano praticamente eseguito solo il trattamento trisettimanale per 45 mesi in media. Nei 3 gruppi la sopravvivenza media della funzione renale residua (GFR>1ml/min/1,73m2), calcolata con il metodo di Kaplan Meier (Figura 4) era, rispettivamente: 54,5±7,3 (G1); 36,8±4,7 (G2); 28,2±4,7 (G3) mesi (P=0,003). Invece, la sopravvivenza dei pazienti era 104±11 (G1), 78±8 (G2), 71±5 (G3) mesi (P=0,045) (Figure 5 e 6).
Conclusioni
La preservazione del GFR in dialisi è un importante obiettivo terapeutico. A tal fine, in aggiunta ai classici suggerimenti di evitare agenti nefrotossici ed eccessive ultrafiltrazioni/ipotensioni durante il trattamento e di usare ACE-i/ARB, membrane e circuiti biocompatibili e liquidi ultrapuri, il presente lavoro, per la prima volta in letteratura, suggerisce di iniziare e cercare di continuare con 1 o 2 HD/wk, usando Kt/V relativamente bassi (in contrasto con UKM). Ciò potrebbe favorire l’inizio con HF/HDF in pre-diluizione e/o con flussi medio-bassi. Ovviamente, tali suggerimenti dovrebbero essere confermati da specifici trial, però non si può non osservare che in questo studio >70% dei paz hanno potuto iniziare e continuare con 1 o 2HD/wk per 1 o 2 anni, in media, con vantaggi non solo clinici ed economici, ma anche con migliore sopravvivenza rispetto ai paz che hanno iniziato direttamente con 3 HD/wk.
