Introduzione
La Malattia di Goodpasture (MGP) è una patologia autoimmune organo-specifica causata da anticorpi (Ac) diretti con il dominio non collagenico (NC1) della catena α3 del collageno IV (α3(IV)NC1) della membrana basale glomerulare (MBG), cross-reagenti con la membrana basale alveolare (Pedchenko V 2010 [1] (full text)). Il primo caso letale di insufficienza renale acuta (IRA) associata ad alveolite emorragica in corso di influenza fu descritto dal patologo statunitense Ernest William Goodpasture nel 1919 (Goodpasture EW 1919 [2]). Circa 40 anni più tardi Stenton e Tange riportarono altri 9 casi con le stesse caratteristiche cliniche ed in memoria del Dott. Goodpasture coniarono il termine di MGP (Stanton MC, Tange JD 1958 [3]). Nella popolazione caucasica la MGP è rara con un’incidenza stimata di 0.5-0.9 casi/milione/anno, prevale nel sesso maschile ed è più frequente nelle fasce di età comprese tra la seconda-terza e quinta-sesta decade di vita. Nel 30% dei pazienti affetti da MGP si riscontra una doppia positività autoanticorpale per la contemporanea presenza di pANCA (MPO) o più raramente cANCA (PR3) (Levy JB 2004 [4], Yang R 2007 [5] (full text)); questo complesso assetto immunologico sembra associarsi ad una prognosi renale peggiore. Infine, embolie polmonari e trombosi venose profonde sono state descritte nel 20% dei soggetti affetti da emorragia polmonare in corso di vasculiti ANCA associate e MGP (Berden AE 2010 [6] (full text), De Sousa E 2012 [7]). Riportiamo l’esperienza dell’UO di Nefrologia-Dialisi-Centro trapianti dell’Ospedale Regionale Ca’ Foncello di Treviso con i casi osservati di MGP, caratterizzati da quadri clinici talora singolari.
Casistica e Metodi
Nel periodo compreso tra il 1997 e il 2012 sono stati diagnosticati 9 casi di MGP. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsia renale (BR), al dosaggio degli Ac-MBG (IFI, ELISA) e degli ANCA (IFI, ELISA).
Risultati
Le caratteristiche clinico-bioumorali sono riassunte in tabella (figura 1). 8/9 pazienti (88.8%) appartenevano al sesso femminile e l’età media al momento della diagnosi era 53 anni (range 20-76 anni). All’esordio 8/9 pazienti (88.8%) presentavano IRA, 5/8 (62.5%) già dialisi-dipendenti mentre la paziente n. 5 si ricoverò per macroematuria associata a proteinuria, cilindruria con normofunzione renale. L’emottisi si manifestò in 3 casi (33.3%). Nelle pazienti n. 1 e n. 5 l’emorragia polmonare comparve in corso di trattamento immunosoppressivo prescritto per l’interessamento renale con necessità di trasferimento temporaneo in terapia intensiva; l’emottisi risultò rapidamente fatale per la paziente n. 8. La BR evidenziò in 8 casi una glomerulonefrite necrotizzante con proliferazione extracapillare diffusa; nella paziente n.5 le semilune interessavano solo il 30% dei glomeruli, con distribuzione semicirconferenziale (figura 2). L’immunofluorescenza dimostrò in tutti i casi una deposizione lineare di IgG lungo le MBG (figura 3). In 2/9 pazienti (22%) (n. 2 e n. 4) alla positività degli Ac-MBG si associò la presenza di pANCA (MPO). Tutti i pazienti furono trattati con steroidi (3 boli da 1 g di metilprednisolone e quindi prednisone 0.5 mg/kg/die, successivamente a scalare) e ciclofosfamide (1.5-2 mg/kg/die). 7/9 pazienti (77.7%) si sottoposero a plasmaferesi, rifiutata dalla paziente n.4 e non prescritta alla n.8 per il rapido decesso. La paziente n. 1, gravida all’VIII settimana, sviluppò oltre all’IRA e all’alveolite emorragica una trombosi bilaterale delle vene renali (TVR) (figure 4 e 5) mentre la n. 9 si complicò con una trombosi parziale del ramo dell’arteria polmonare destra (TAP) per il segmento anteriore del lobo superiore e del ramo per il segmento mediale del lobo medio (figura 6). Lo screening per la trombofilia dimostrò nella paziente n.9 una isolata positività per l’Anticoagulante tipo Lupus (LLAC). Le trombosi furono trattate con terapia eparinica senza complicanze. Inoltre, per la paziente n. 1 fu indotto un aborto terapeutico. Il trattamento emodialitico si rese necessario in 7/9 pazienti (77.7%), nessuno dei quali recuperò la funzione renale. Le pazienti n. 1 e n. 3 furono sottoposte a trapianto renale dopo negativizzazione persistente degli Ac-MBG, senza recidiva di MGP. A distanza di 6 anni dall’esordio della malattia la paziente n. 5, la sola con funzione renale conservata ma accanita tabagista, sviluppò una recidiva a localizzazione esclusivamente polmonare regredita con un secondo ciclo di terapia immunosoppressiva (steroidi, ciclofosfamide).
Conclusioni
I casi di MGP da noi osservati, confrontati con i dati della letteratura e con la recente esperienza di Damacco (Dammacco F 2013) [8], evidenziano una netta prevalenza della malattia nel sesso femminile, pur mantenendo una distribuzione bimodale per età. La prognosi renale è risultata particolarmente sfavorevole, forse in virtù del fatto che 5/9 pazienti erano già dialisi-dipendenti all’atto del ricovero. Entrambi i soggetti con doppia positività autoanticorpale (Ac-MBG/pANCA) sono attualmente in trattamento emodialitico. L’unica paziente con recupero funzionale renale dimostrava alla biopsia un indice di attività istologico inferiore ai restanti con proliferazione extracapillare focale e semicirconferenziale. Il trapianto renale è stato eseguito in 2 pazienti dopo negativizzazione persistente (> 6 mesi) degli Ac-MBG; ancor oggi non si sono verificate recidive della MGP. Il solo decesso osservato è stato determinato da un’imponente emottisi, mentre non abbiamo registrato complicanze infettive gravi legate all’immunosoppressione. In accordo con le osservazioni di Berden e De Sousa (Berden AE 2010 [6] (full text), De Sousa E 2012 [7]) abbiamo riscontrato 2 casi di trombosi vascolari, localizzate a livello delle vene renali e dell’arteria polmonare destra, trattate con terapia anticoagulante in assenza di complicanze emorragiche polmonari jatrogene. In letteratura sono segnalati 2 casi di MGP associati a trombosi delle vene renali (Gottehrer A 1991 [9], Bailey P 2011 [10]) che gli Autori ritengono possano essere state favorite rispettivamente dalla sindrome nefrosica presente all’esordio e dalla terapia estroprogestinica. Nella paziente da noi descritta è verisimile che la gravidanza abbia rappresentato l’evento predisponente la trombosi, complicanza che potrebbe risultare sottostimata nei pazienti affetti da vasculite e determinata dal processo infiammatorio in sè e/o dalla presenza di anticorpi anti-plasminogeno (Berden AE 2010 [6] (full text). Ancora una volta si conferma il ruolo cruciale dell’ecografia clinica che, se eseguita da nefrologi dedicati, può fornire elementi conoscitivi importantissimi per la gestione clinico-terapeutica del nefropatico. Infine, abbiamo osservato una rara e tardiva riacutizzazione della MGP ad interessamento esclusivamente polmonare nell’unica giovane paziente con funzione renale conservata.