INTRODUZIONE
Il case-mix (CM) è un parametro adottato in Italia sulla base delle indicazioni del Centro Nazionale Trapianti per valutare la categoria di rischio clinico del ricevente di un trapianto renale: standard, lieve, intermedio ed elevato. Esso è calcolato mediante l’analisi di 15 fattori comorbidi il cui grado di rilevanza clinica è quantificato da uno score numerico. I fattori comorbidi valutati nel CM sono i seguenti: cardiomiopatie, malattie cerebrovascolari, malattie vascolari periferiche, broncopneumopatie croniche, infezioni da HBV ed HCV, neoplasie pregresse, malattie dell’apparato urinario, collagenopatie-vasculiti, diabete mellito, malattie gastroenteriche, malattia renale primitiva, rischio immunologico del ricevente, età del paziente, durata della dialisi e miscellanea, in cui vengono inserite varie patologie quali pregressa TBC, iperparatiroidismo secondario, dislipidemia severa, obesità, ecc.
Scopo del presente studio è quello di valutare se il CM sia uno strumento predittivo dell’andamento clinico prima e dopo il trapianto.
MATERIALI E METODI
Sono stati raccolti retrospettivamente i dati dei 787 pazienti (pz) inseriti in lista nel nostro centro nel periodo compreso tra gennaio 2005 e dicembre 2011. La popolazione è stata suddivisa nei seguenti gruppi principali: a) pz sottoposti a trapianto renale (493); b) pz in lista al 31/12/2011 (197); c) pz deceduti (48); d) pz esclusi dalla lista (49). Il CM è stato calcolato al momento dell’ingresso in lista, al momento del trapianto ed a fine follow-up (31/12/2011 oppure la data del decesso o la data di esclusione dalla lista).
RISULTATI
Sulla base del CM, che è stato valutato in diversi momenti quali l’ingresso in lista d’attesa, il trapianto e la fine del follow-up, la popolazione è risultata così suddivisa:
- all’ingresso in lista: rischio standard 3.2%, rischio lieve 33.4%, rischio intermedio 28.3%, rischio elevato 35.1%;
- al trapianto: rischio standard 3%, rischio lieve 36.1%, rischio intermedio 23.7%, rischio elevato 37.2%;
- a fine follow-up: rischio standard 3.1%, rischio lieve 23.5%, rischio intermedio 22.1%, rischio elevato 51.3%;
Abbiamo poi valutato la sopravvivenza dei pazienti nelle suddette categorie divise in base ai valori di CM. Per ogni valore di CM è risultata migliore la sopravvivenza dei pz trapiantati rispetto a quelli rimasti in lista. In particolare la sopravvivenza nei pz rimasti in lista rispetto ai trapiantati è risultata (p<0.001) rispettivamente:
- per CM lieve del 96,7% vs 99,5% a 1 aa e 77% vs 97,2% a 6 aa;
- per CM intermedio del 94% vs 100% a 1 aa e del 65,1% vs 94,6% a 6 aa;
- con CM elevato del 91,7% vs 99,4% a 1 aa e del 70,7% vs 93,9% a 6 aa;
con una percentuale di pz deceduti del 3.2% nei trapiantati e del 16.7% nei pz in lista.
Cause di decesso post trapianto: infezioni (37,6%), neoplasie (18.7%), eventi cardiovascolari (6.2%); il 50% dei pazienti deceduti presentava un CM elevato all’ingresso.
Cause di decesso in lista (CM all’ingresso in lista elevato nel 42.8% dei casi): cardiovascolari (32.7%), infettive (30.6%), cerebrovascolari (8.2%). Solo il 4.1% dei pazienti è deceduto per problematiche cliniche già presenti al momento dell’ingresso in lista.
È emersa una correlazione significativa tra il tempo medio intercorso dall’inizio della dialisi all’inserimento in lista d’attesa attiva e il CM (figura 1).
Da segnalare inoltre l’evoluzione statisticamente significativa (p < 0.001) del CM dal confronto tra ingresso in lista ed al trapianto (figura 2):
- dei pz con rischio standard all’ingresso in lista il 42.9% ha acquisito un rischio più elevato (lieve);
- dei pz con rischio lieve all’ingresso in lista il 7.1% è passato al rischio intermedio ed il 7.1% al rischio elevato;
- dei pz con rischio intermedio all’ingresso in lista il 10.7% è passato al rischio elevato ed il 15% ad un rischio minore.