ESPERIENZA PRELIMINARE DI TRATTAMENTO NEL TRAPIANTO DI RENE PER IL DANNO DI DIFFICILE INQUADRAMENTO CON POSITIVITÀ PER C4d ED ANTICORPI ANTI-HLA

INTRODUZIONE

Nel trapianto renale (TX) la presenza di anticorpi anti-HLA donatore specifici (DSA) ed il riscontro istologico di C4d positività e/o di glomerulopatia da trapianto (TGP) possono associarsi ad un aumento della creatinina (Crs, mg/dl) e/o alla comparsa di proteinuria (Pto, g/24h). La terapia di tale condizione è tutt’altro che definita.

Riportiamo i risultati preliminari di un protocollo, proposto ed attuato inizialmente in 3 pz.

MATERIALI E METODI

Il protocollo prevede il trattamento combinato con plasmaferesi, immunoglobuline endovena (Ig ev) e Rituximab secondo lo schema riassunto nella tabella 1.

I pz in cui il protocollo è stato applicato sono stati sottoposti a biopsia renale per peggioramento funzionale renale e/o comparsa di Pto, e presentavano contestualmente DSA ed almeno un segno istologico di attività umorale.

Sono in seguito stati monitorati periodicamente i DSA, la funzione renale e la Pto. Tutti i pazienti trattati sono inoltre stati ribiopsiati tra il 3° ed il 6° mese per protocollo.

RISULTATI

Caratteristiche dei pz trattati

M:F = 1:2, età media 54 aa, età media di TX 3 aa, valori basali di Crs = 1.8-1.9, terapia immunodepressiva in corso al momento del protocollo: tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone. Nefropatia di base: 1 glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana basale glomerulare; insufficienza renale cronica ad eziopatogenesi non definibile nei restanti due casi.

Indicazioni alla BR

2 pz sono stati biopsiati per un aumento della Crs, 1 a seguito della recente comparsa di Pto.

Efficacia del trattamento

Il titolo dei DSA, i dati bioptici, funzionali renali e di proteinuria pre- (b) e post- (6° mese) trattamento sono riportati nella tabella 2. Dopo l’applicazione del protocollo si è assistito ad un miglioramento del quadro istologico in 2/3 dei casi. Tutti i pazienti hanno presentato una stabilizzazione dei valori di creatinina nel successivo f/up. Da segnalare un andamento variabile dei DSA.

Effetti collaterali

Nessun pz ha sviluppato effetti collaterali correlabili al protocollo utilizzato, incluse complicanze infettive.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il potenziale ruolo dei DSA di classe II nella patogenesi della TGP è noto già da alcuni anni (Gloor et al. American Journal of Transplantation 2007; Issa et al. Transplantation 2008). Più recentemente, la TGP è stata riconosciuta come il principale fenotipo istologico del rigetto cronico anticorpo-mediato (Husain et al. American Journal of KD 2013). Alcuni autori hanno riportato effetti favorevoli sulla TGP mediante trattamento isolato con Rituximab (Rostaing et al. Transplantation International 2009), o con immunoglobuline endovena (Ig ev) (Billing et al. Transplantation International 2012).

L’associazione di plasmaferesi, Ig ev e Rituximab viene attualmente utilizzata da alcuni gruppi nel trattamento di desensibilizzazione pre-trapianto renale nei candidati iperimmuni con elevato titolo di anticorpi anti-HLA, ai fini di agevolarne la trapiantabilità, altrimenti difficile e con conseguente lunga e rischiosa permanenza nella lista d’attesa. Il protocollo proposto nel nostro Centro trova il suo razionale terapeutico in tali presupposti, con lo scopo di rallentare la progressione del danno anticorpo-mediato.

La nostra esperienza preliminare suggerisce:

  • Buona tollerabilità del trattamento;
  • Impressione favorevole in termini di rallentamento di progressione del danno;
  • Evoluzione variabile del titolo dei DSA;
  • Minori rilievi istologici sul breve termine.

Riteniamo tuttavia siano necessari una maggior numerosità della casistica, un follow-up più prolungato ed un gruppo di controllo per confermare i nostri risultati.

Il miglioramento istologico e la scomparsa del C4d in 2/3 dei casi pur con la persistenza dei DSA, ci sembrano un dato incoraggiante.

Attualmente ad altri 3 pazienti è stato applicato questo protocollo con risultati favorevoli con follow up più breve e senza effetti collaterali rilievo.