INTRODUZIONE
I pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) presentano un elevato rischio di eventi cardiovascolari (CV). Nei pazienti con IRC è frequente il riscontro di ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) che arriva ad essere presente nel 75% dei pazienti che iniziano la terapia sostitutiva. L’IVS, la cui eziopatogenesi è multifattoriale, è un fattore di rischio indipendente di morte improvvisa, insufficienza cardiaca ed aritmie. Il trapianto renale (TR), sebbene riduca il rischio di morbilità e mortalità CV rispetto a quello riscontrato nel paziente in dialisi, presenta un rischio di morte CV più elevato rispetto a quello della popolazione generale anche quando stratificato per età, sesso e razza. Gli effetti del TR sulla IVS sono controversi, sebbene alcuni riportino una regressione della IVS dopo TR, questa tuttavia continua a riscontrarsi in una elevata percentuale di pazienti sottoposti a TR (50-70%) rimanendo una importante determinante della sopravvivenza.
SCOPO DELLO STUDIO
Valutare il rimodellamento cardiaco e la prevalenza di IVS nel TR e la sua associazione con i principali fattori di rischio CV.
MATERIALI E METODI
Abbiamo valutato 73 pazienti portatori di TR con funzione renale stabile ed età del TR > 1 anno. Tutti venivano sottoposti ad ecocardiogramma e l’indice di massa cardiaca del ventricolo sinistro (iMCVS) veniva calcolato con la formula consigliata dalla Società Americana di Ecocardiografia (J Am Soc Echocardiogr 2005; 12: 1440-1463), iMCVS = 0.80 x 1.04 x [(SIVd + PPostd + DTDVS)3 − DTDVS3] + 0.6 g, dove SIVd indica lo spessore del setto interventricolare in diastole, PPostd indica lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro in diastole e DTDVS indica il diametro telediastolico del ventricolo sinistro. L’iMCVS veniva indicizzato per la superfice corporea ed espresso in gr/m2 (v.n. nella donna ≤ 95 gr/m2 e nell’uomo ≤ 115 gr/m2). Lo spessore relativo di parete (RWT) veniva calcolato con la formula 2 x PPostd/DTDVS, l’IVS veniva definita eccentrica quando l’RWT era ≤ 0.42 e concentrica quando > 0.42. Tutti i pazienti venivano inoltre sottoposti ad ecografia delle arterie carotidee bilateralmente per la valutazione dello spessore medio-intimale carotideo (SMIC). Tutti venivano valutati per: metabolismo calcio-fosforico, assetto lipidico, Hb, omocisteina, acido folico, proteina C-reattiva (PCR), filtrato glomerulare stimato (eGFR) che veniva calcolato con l’equazione CKD-EPI, proteinuria, pressione arteriosa (PA), indice di massa corporea (BMI), terapia immunosoppressiva ed antipertensiva.
RISULTATI
Nelle tabelle I e II sono riportate le principali caratteristiche cliniche dei nostri pazienti, da queste emerge una età media del TR lunga (> 8 aa), livelli di PTH mediamente il doppio della normalità, un aumento dei livelli di omocisteina, una proteinuria mediamente > 300 mg/grCr, uno SMIC significativamente aumentato, una presenza di IVS pari al 59% di poco inferiore alla percentuale nei nostri pazienti in dialisi che è del 68%, un elevato numero di pazienti in terapia steroidea (77%) ed un discreto numero in terapia con CNI, mentre il ricorso a farmaci antipertensivi, in particolare il ricorso ad ACEi e/o ARB, era contenuto così come quello alle statine.
In Figura sono riportate alcune delle principali correlazioni, tra queste quelle tra iMCVS, SMIC e PAS, che suggeriscono in un aumento dello stiffness delle grandi arterie il link che le accomuna.
Nelle tabelle III, IV e V sono riportate le differenze dei principali parametri clinici tra pazienti senza e con IVS. Nei pazienti con IVS vi era una più lunga età del TR, livelli più elevati di creatinina e più bassi di Hb, una maggiore proteinuria, valori più elevati di PAS e SMIC, anche se non significativamente, e un maggior numero di pazienti in terapia steroidea e con CNI.
Nelle tabelle VI e VII sono riportati i dati relativi ad un gruppo di 16 pazienti di cui avevano due controlli ecocardiografici nel post-trapianto, al follow-up rispetto al basale non vi erano sostanziali differenze tra i vari parametri presi in considerazione, in particolare tutti gli indici ecocardiografici non mostravano alcun tipo di variazione.
Età A, aa Età HD, mesi Età Tx, mesi Sesso, M/F Diabete, % Eventi CV, % Creatinina, mg/dl eGFR (CKD-EPI), ml/min/1.72 m2 Calcemia, mg/dl Fosforemia, mg/dl Prodotto Ca x P, mg/dl PTH, pg/ml Fosfatasi Alcalina, mU/ml |
53 ± 10 29 ± 24 105 ± 74 53/20 13 6.5 1.7 ± 0.7 49 ± 19 9.5 ± 0.5 3.2 ± 0.9 30 ± 6 141 ± 142 84 ± 40 |
Ematocrito, % Emoglobina, gr/dl Colesterolo, mg/dl HDL, mg/dl LDL, mg/dl Trigliceridi, mg/dl PCR, mg/L Omocisteina, µMol/L Acido Folico, ng/ml Vitamina B 12, pg/ml Albuminemia, gr/dl Proteinuria, mg/L Proteinuria, mg/gr Cr |
40 ± 5 13.2 ± 1.7 204 ± 42 47 ± 13 122 ± 32 175 ± 111 3.9 ± 6.2 20.3 ± 1 6.5 10.4 ± 11.1 455 ± 233 3.9 ± 0.3 381 ± 948 520 ± 1653 |
PA sistolica, mmHg PA diastolica, mmHg PA media, mmHg SMIC, mm DTDVS, mm DTSVS mm SIV, mm PPost, mm FS, % FE, % MCVS, gr iMCVS, gr/m2 Presenza di IVS, % |
129 ± 11 77 ± 8 94 ± 8 1.32 ± 0.51 51 ± 6 30 ± 5 11.4 ± 1.8 10.1 ± 1.6 43 ± 8 61 ± 7 217 ± 63 116 ± 31 59 |
RWT BMI Corticosteroidi, % Ciclosporina, % Tacrolimus, % Sirolimus, % Everolimus, % Micofenolato Mofetile, % Calcioantagonisti, % ACEi e/o ARB, % Beta-bloccanti, % Diuretici, % Statine, % |
0.40 ± 0.08 25.2 ± 3.9 77 51 44 14 14 67 26 41 67 30 41 |
iMCVS normale (n = 30) |
iMCVS aumentato (n = 43) |
||
Età A, aa Età HD, mesi Età Tx, mesi Creatinina, mg/dl eGFR (CKD EPI), ml/min/1.72 m2 Calcemia, mg/dl Fosforemia, mg/dl PTH, pg/ml 25OHD3, ng/ml Hb, gr/dl Proteina C-reattiva, mg/L Omocisteina, µMol/L HDL, mg/dl LDL, mg/dl Proteinuria, mg/gr Cr |
50 ± 10 25 ± 15 87 ± 62 1.5 ± 0.4 51 ± 14 9.5 ± 0.5 3.1 ± 0.5 111 ± 52 15.8 ± 7.1 13.5 ± 1.9 5.47 ± 9.19 20.3 ± 6.5 45 ± 10 122 ± 36 199 ± 238 |
56 ± 9 32 ± 29 118 ± 81 1.7 ± 0.7 48 ± 21 9.4 ± 0.6 3.3 ± 1.1 154 ± 171 16.9 ± 9.1 13.0 ± 1.5 2.86 ± 2.32 20.7 ± 6.1 49 ± 14 121 ± 31 700 ± 2125 |
NS NS .01 NS .01 NS NS NS NS NS NS .05 |
CONCLUSIONI
• La percentuale di pazienti portatori di TR con IVS rimane elevata e non sembra essere condizionata dal TR. Un limite del nostro studio è rappresentato dal timing d’esecuzione del primo ecocardiogramma a volte eseguito diversi anni dopo il TR, là dove potrebbe esserci già stata una stabilizzazione della geometria ventricolare.
• Sebbene l’eziopatogenesi della IVS sia multifattoriale, nella nostra esperienza un peso importante sembrano avere l’ipertensione arteriosa sistolica e l’entità del danno vascolare. Ciò dovrebbe suggerire un più attento controllo di quei fattori responsabili della loro eziopatogenesi. In particolare ci dovrebbe essere un maggior ricorso all’uso di ACEi e/o ARB e statine.
• Ulteriori studi sono necessari per capire quanto i corticosteroidi e gli inibitori delle calcineurine possano svolgere un ruolo nella mancata regressione della IVS in questi pazienti.
iMCVS normale (n = 30) |
iMCVS aumentato (n = 43) |
P < | |
PAS, mmHg PAD, mmHg PAM, mmHg SMIC, mm DTDVS, mm DTSVS, mm SIV, mm PPost, mm FS, % FE, % MCVS, gr iMCVS, gr/m2 RWT BMI |
125 ± 12 76 ± 8 92 ± 8 1.25 ± 0.41 48 ± 5 28 ± 3 10.4 ± 1.5 9.4 ± 1.5 42 ± 7 63 ± 6 173 ± 39 91 ± 16 0.39 ± 0.08 24.5 ± 2.9 |
131 ± 10 78 ± 7 95 ± 7 1.39 ± 0.59 54 ± 5 31 ± 6 12.1 ± 1.7 10.6 ± 1.6 43 ± 8 60 ± 8 248 ± 57 134 ± 26 0.40 ± 0.07 25.3 ± 4.1 |
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS |
n ° pazienti |
iMCVS normale (n = 30) |
iMCVS aumentato (n = 43) |
Corticosteriodi Ciclosporina Tacrolimus Sirolimus Everolimus Micofenolato Calcioantagonisti ACEi/ARB Beta-bloccanti Diuretici Statine |
19 15 11 4 5 19 10 12 19 8 11 |
34 20 20 6 5 28 8 17 33 13 19 |
basale (n = 16) | 12 mesi (n = 16) | P < | |
Età A, aa Età HD, mesi Età Tx, mesi Creatinina, mg/dl eGFR (CKD EPI), ml/min/1.72 m2 Calcemia, mg/dl Fosforemia, mg/dl PTH, pg/ml 25OHD3, ng/ml Hb, gr/dl Proteina C-reattiva, mg/L Omocisteina, µMol/L Proteinuria, mg/gr Cr |
54 ± 9 35 ± 37 84 ± 72 1.5 ± 0.4 51 ± 18 9.6 ± 0.5 3.2 ± 0.7 132 ± 157 16.5 ± 9.1 13.7 ± 1.8 3.13 ± 2.95 20.5 ± 5.1 191 ± 179 |
95 ± 74 1.5 ± 0.5 52 ± 20 9.4 ± 0.4 3.1 ± 0.5 146 ± 180 17.7 ± 8.5 13.5 ± 1.7 2.79 ± 2.98 19.1 ± 6.7 187 ± 135 |
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS |
basale (n = 16) |
12 mesi (n = 16) |
P < | |
PAS, mmHg PAD, mmHg SMIC, mm FE, % iMCVS, gr/m2 Corticosteriodi Ciclosporina Tacrolimus Calcioantagonisti ACEi/ARB Beta-bloccanti |
126 ± 10 77 ± 6 1.46 ± 0.59 60 ± 5 115 ± 22 12 7 8 3 8 10 |
132 ± 10 78 ± 7 1.43 ± 0.63 62 ± 7 116 ± 28 11 8 7 4 7 8 |
NS NS NS |