RAZIONALE
Le calcificazioni vascolari (CV) nei pazienti uremici sono associate ad un importante incremento della morbilità e mortalità cardiovascolare (Bhan et al, 2009) [1] (full text),(Guerin et al, 2001). [2] (full text)
Il Tiosolfato di sodio (STS), utilizzato in passato come antidoto nell’avvelenamento da cianuro (Miller et al, 1951) [3] , ha mostrato ridurre la progressione delle CV nel paziente uremico (Mathews SJ et al,2011) [4], (Adirekkiat et al, 2010). [5] (full text)
I meccanismi di prevenzione della deposizione di calcio da parte del STS non sono ancora molto chiari, ma sembrerebbero essere dovuti all’azione anti-ossidante del farmaco, all’aumentata rimozione di calcio tissutale, all’acidosi che induce e accentua il bilancio calcico negativo, e alla modificazione della disponibilità di inibitori locali della calcificazione, come fetuina A, gamma-carbossiglutammate protein (MPG), anidrasi carbonica e osteoprotegerina.
Nel nostro studio abbiamo valutato gli effetti del STS nell’evoluzione delle calcificazioni aortiche nei pazienti emodializzati.
MATERIALI E METODI
Abbiamo arruolato 18 pazienti (17 maschi, 1 femmina) in emodialisi cronica trisettimanale. (Figura 1).
In tutti i pazienti è stato calcolato al basale l’indice di calcificazione secondo Kauppila (Kauppila et al, 1997) [6], (Wilson et al, 2001) [7] (full text), score semiquantitativo determinato con Rx dell’ addome in proiezione laterolaterale. L’aorta addominale viene suddivisa in 4 segmenti corrispondenti alle vertebre lombari L1, L2, L3 ed L4. I depositi di calcio sono valutati separatamente per la parete anteriore e posteriore di ciascun segmento, utilizzando il punto medio degli spazi intervertebrali come limiti. Per ciascuno segmento viene dato uno score (Figura 2). Dalla somma degli score si ottiene l’indice di Kauppila che varia da 0 a 24.
Tutti i pazienti con PTH> 300 ng/L, sono stati trattati con paracalcitolo e/o cinacalcet e nel trattamento dell’iperfosforemia sono stati utilizzati esclusivamente chelanti privi di calcio.
Sono stati esclusi dallo studio i pazienti diabetici e affetti da iperparatiroidismo secondario intrattabile e/o con scarsa compliance alla terapia del metabolismo calcio-fosforo.
In tutti i pazienti abbiamo infuso nelle ultime 2 ore di dialisi 10 gr di STS.
Dopo 6 mesi di terapia abbiamo ripetuto la radiografia dell’addome. All’inizio e alla fine dello studio, sono stati valutati gli indici del metabolismo calcio-fosforo, PTH, e la terapia orale.
Sono stati valutati gli effetti collaterali del STS e gli effetti sintomatici riferiti dal paziente.
RISULTATI
Tutti i pazienti hanno ben tollerato l’infusione del farmaco, tranne 4 pazienti che hanno richiesto la sospensione per riferiti effetti collaterali (3 cefalea, 1 ipotensione); 1 paziente ha presentato una alterata visione di colori, scomparsa dopo la sospensione temporanea del farmaco per 3 trattamenti. Dopo 6 mesi si è rilevata una modesta riduzione dell’indice di Kauppila, da 16,4± 5,5 a 15,1±4,6. (Figura 3) Nessuna variazione si è rilevata negli indici del metabolismo calcio-fosforo, PTH e nella terapia. (Figura 4) Da sottilineare che nel 28% dei pazienti viene riferito un evidente miglioramento sintomatologico del dolore agli arti inferiori e dell’ autonomia di marcia, nel resto dei pazienti i sintomi riferiti non hanno mostrato variazioni evidenti, nè migliorative nè peggiorative.
DISCUSSIONE
La malattia cardiovascolare costituisce circa il 50% delle cause di morte dei pazienti in emodialisi: un ruolo importante è dato dalle calcificazioni vascolari a livello delle tonaca media e delle grandi e piccole arterie. La calcificazione della tonaca media nei pazienti in emodialisi è determinata in primo luogo dall’iperfosforemia, ma coinvolge anche l’alterata attività delle cellule muscolari lisce che promuovono direttamente la calcificazione.
Il trattamento attuale delle calcificazioni è limitato ad ottimizzare il metabolismo calcio fosforo. In presenza però di una condizione di iperparatiroidismo secondario, questo approccio pone comunque molti problemi, in quanto numerosi chelanti del fosforo apportano calcio. Inoltre la vitamina D potrebbe indurre un aumento della calcemia favorendo la progressione delle calcificazioni vascolari.
L’utilizzo del STS potrebbe essere un approccio terapeutico diverso , in quanto diversi studi hanno mostrato la capacità chelante sul calcio tissutale di questo farmaco, e quindi la capacià di ridurre le calcificazioni vascolari già presenti. Da alcuni anni, il STS è stato utilizzato anche nel trattamento delle calcificazioni tumorali e nella prevenzione dei calcoli renali (Asplin et al, 2009) [8] (full text) (full text). Il STS è ora correntemente consigliato nella terapia acuta della calcifilassi, con buoni risultati, utilizzando però dosaggi particolarmente elevati rispetto alla terapia di mantenimento (almeno 25 gr per seduta dialitica) (Ross, 2011). [9] (full text) (full text)
In conclusione, i risultati del nostro studio confermano un effetto positivo del STS sulla sintomatologia vasculopatica e sulla progressione delle CV, anche se il breve tempo di osservazione e la ridotta casistica non permette di esprimere un giudizio definitivo.
Per valutare meglio l’effetto sulla morbilità e mortalità cardiovascolare, sarebbe tuttavia interessante arruolare un maggior numero di pazienti e considerare un periodo di follow-up certamente maggiore. A tal proposito, proponiamo e ci rendiamo disponibili per iniziare uno studio multicentrico.