Coinvolgimento renale in corso di insufficienza surrenalica primitiva (m. di Addison): sappiamo sempre riconoscerlo?

INTRODUZIONE

La patogenesi dell’insufficienza surrenalica primitiva (malattia di Addison) è nella maggior parte dei casi autoimmunitaria (“surrenalite”); si può presentare isolata o in un quadro di sindrome polighiandolare autoimmune. Ad oggi raramente è secondaria a infezioni (tubercolare, fungina), mentre queste erano le cause principali e probabilmente più frequenti in era pre-antibiotica. Negli ultimi 12 mesi abbiamo diagnosticato 3 casi affetti da m. di Addison, giunti alla nostra osservazione per insufficienza renale acuta (IRA) e disturbi elettrolitici. La pronta diagnosi nei due pazienti successivi è stata facilitata dall’esperienza acquisita con il primo caso, ma quanti pz visti solo occasionalmente potrebbero non essere stati riconosciuti?

CASI CLINICI

Caso 1: uomo di 38 aa, giunto in PS per vomito persistente, stato d’ansia, episodi sincopali. Riferito benessere fino a 8 mesi prima quando, in seguito ad un episodio influenzale, iniziavano severo dimagrimento (15 kg), episodi di vomito, astenia marcata e depressione del tono dell’umore per i quali era stata iniziata terapia antidepressiva. EO: eloquio rallentato, astenico, ipoteso, cute “brunastra” (ma il ricovero avveniva in periodo estivo). Gli esami ematici all’ingresso evidenziavano (Fig.1): insufficienza renale, iposodiemia, inversione della formula leucocitaria, incremento degli indici di citolisi epatica e muscolare, allungamento di PT e PTT, ipocolesterolemia. Si documentavano inoltre ipercalcemia, ipotiroidismo e ipoparatiroidismo. Il consulente endocrinologo suggeriva il dosaggio di cortisolo, indosabile, e di ACTH, che mostrava livelli elevati; si iniziava prontamente idrocortisone i.m. seguito da cortone acetato per os (Fig. 4). Già dopo 36h si assisteva ad un miglioramento clinico e degli esami laboratoristici con normalizzazione degli indici di funzione renale dopo 4 giorni dall’inizio della terapia. Venivano sospesi tutti i farmaci antidepressivi e ansiolitici.

 

Caso 2: uomo di 45 aa giunto in PS per ipotensione e astenia. In anamnesi tiroidite autoimmune, favismo, sindrome depressiva in terapia da alcuni anni. Forte dimagrimento negli ultimi 3 mesi e da 2 mesi comparsa di iperpigmentazione cutanea e dolori muscolari diffusi.  Agli esami (Fig. 2): alterazione degli indici di funzione renale, iposodiemia, iperpotassiemia, ipercalcemia, inversione della formula leucocitaria, incremento degli indici di citolisi epatica e muscolare, allungamento del PTT, ipotiroidismo e ipoparatiroidismo. Richiedevamo pertanto cortisolo, risultato indosabile, e ACHT, che mostrava livelli elevati. Il paziente veniva subito trattato con schema terapeutico sostitutivo cortisonico (Fig. 4) con normalizzazione della funzionalità renale e degli elettroliti dopo 36 h di terapia.

 

Caso 3: uomo di 21 aa portato in PS dopo essere stato trovato a terra in stato confusionale da tempo imprecisato, in assenza di familiari. In anamnesi, riferita successivamente, vomito e diarrea da alcuni giorni e due precedenti episodi di perdita di coscienza. Pz in coma, febbrile, tachicardico, in stato di shock. E.O: cute “brunastra”, anche compatibile con etnia del paziente, mucose asciutte. TC encefalo, puntura lombare, alcolemia e droghe d’abuso risultavano negativi. Gli esami ematici evidenziavano (Fig. 3): insufficienza renale non databile, iposodiemia, iperpotassiemia, incremento e degli indici di citolisi epatica e muscolare, alterazione della coagulazione, ipocolesterolemia. Richiedevamo anche in questo caso cortisolo, risultato indosabile, e ACTH, che mostrava livelli elevati. Veniva iniziato analogo schema terapeutico sostitutivo (Fig.4) con normalizzazione della funzionalità renale e degli elettroliti già dopo un giorno di terapia.

 

Dall’analisi dei 3 casi emergono delle caratteristiche comuni:

  • ipotensione con ipovolemia e disidratazione
  • cute e mucose brunastre
  • depressione del tono dell’umore/ coma
  • IRA
  • iposodiemia
  • iperpotassiemia
  • ipercalcemia
  • allungamento dei tempi di coagulazione
  • aumento degli indici di citolisi muscolare ed epatica
  • inversione della formula leucocitaria
  • ipocolesterolemia
  • ipotiroidismo con tiroidite
  • ipoparatiroidismo
  • anticorpi anti-surrene positivi

CONCLUSIONI

  • La malattia di Addison è probabilmente oggi misconosciuta; è piuttosto raro diagnosticarla per complicanze nefrologiche e solo rari casi di IRA associata o meno ad ipercalcemia sono descritti in letteratura (Connor A [1], Chung SJ [2]).
  • I meccanismi alla base dell’IRA potrebbero essere riconducibili alla deplezione di volume extracellulare ed ipotensione arteriosa dovute al deficit di mineralcorticoidi, a riduzione dell’indice cardiaco causato da deficit di glucocorticoidi con ridotta pressione di perfusione e del filtrato glomerulare.
  • I meccanismi alla base dell’ipercalcemia non sono chiari ma comprendono l’incremento del calcio extracellulare per mobilizzazione dall’osso e la ridotta rimozione a livello renale (ridotta filtrazione glomerulare e incremento del riassorbimento tubulare) [Montoli A] [3]. La terapia corticosteroidea incrementa la calciuresi. L’ipercalcemia può essere a sua volta causa di IRA da disidratazione.
  • Nei nostri casi ipercalcemia e IRA non sono state responsive all’espansione di volume ma solo alla terapia sostitutiva corticosteroidea.
  • È altrettanto interessante notare come spesso patologie organiche vengano etichettate come patologie ad eziologia psichiatrica.