INTRODUZIONE
Dal 2009 il nostro centro ha iniziato ad utilizzare l’anticoagulazione regionale con il citrato (RCA) come sistema di anticoagulazione in CRRT. Dal 2001 utilizziamo per il trattamento dello shock settico, in aggiunta alle terapie previste dalle linee guida SSC/ACEP/ESICM (Dellinger RP – 2013 [1]), la CPFA.
La CPFA, è un trattamento che combina insieme un adsorbimento non selettivo del plasma su una resina idrofobica (Mediasorb) con un trattamento di emofiltrazione continua.
La CPFA ha dimostrato di essere efficace per la cura dello shock settico, in pazienti con o senza AKI, migliorando i parametri emodinamici, determinando una rapida riduzione e sospensione delle amine (Formica M – 2003 [2]).
Lo scopo di questo studio è quello di confermare il nostro protocollo di RCA in CPFA per migliorarne l’efficienza e l’efficacia (Pozzato M – 2012 [3]).
MATERIALI E METODI
Abbiamo trattato consecutivamente 22 pazienti in CPFA (14 M, 8 F), tutti ventilati meccanicamente, con shock settico e disfunzione multiorgano (12/22 AKI).
Abbiamo osservato in questi pazienti tutti i criteri di inclusione dello studio Compact (ClinicalTrials.gov-Protocol Registration Receipt 2006-05-31).
Abbiamo trattato tutti i pazienti con la CPFA in pre-post diluizione (Figura 1), utilizzando un Qb fisso di 150 ml/min, una filtrazione di plasma di 30 ml/min (20%), usando in pre-diluizione sacche di citrato (Na+ 136 mmol/L, Trisodio Citrato 10 mmol/L, Acido Citrico 2 mmol/L) e in post-diluizione sacche da infusione con elettroliti (Na+ 139 mmol/L, K+ 1.5 mmol/L, Ca++ 2 mmol/L, HCO3– 35 mmol/L, glucosio 5.55 mmol/L), seguendo le impostazione descritte nella Tabella 1.
Particolare attenzione è stata posta alla dose di plasma da trattare per singola seduta, nel rispetto dei dati preliminari dello studio COMPACT, impostando il quantitativo minimo di 0.22 l/Kg/die.
Tutti i parametri biochimici sono stati raccolti e analizzati all’inizio di ogni trattamento per monitorare l’eventuale variazione di ogni singolo parametro.
RISULTATI
Sono stati eseguiti 147 trattamenti con una durata totale di 1191 ore, e una media di 8,4 ± 1,2 ore per singolo trattamento. E’ stato trattato un volume plasmatico medio di 11,95 ± 3,5 L, applicando un Qb medio di 146 ± 8,9 ml/min, un Qp medio di 26,6 ± 3,7 ml/min, e una dose di plasma trattato/kg di peso corporeo di 1,2 ± 0,39 l/kg. L’infusione media di CaCl2 al 10% è risultata di 4,6 ± 1,4 ml/h, con una citratemia, valutata come rapporto Ca++/iCa++ (Cubattoli L – 2007 [4]) , sempre <2,5 (1,47 ± 1,4), anche in 7 pazienti con disfunzione epatica (1,46 ± 0,44) (Figura 2).
La media del calcio ionizzato sistemico è risultata essere sempre all’interno del range fisiologico del paziente (iCa++ 1.1 ± 0.1 mmol/L).
Il protocollo ha permesso di trattare dosi elevate plasma (Figura 3) in sicurezza non modificando lo stato coagulativo, e l’equilibrio acido-base: bicarbonatemia media 26,4 ± 4,6 mmol/l, pH medio 7,43 ± 0,1, PTT medio 46,2 ± 13,2 sec e PT medio 60,5 ± 17,8 %.
La sopravvivenza a 28 e 90 giorni è stata 66,7% e 62% (Figura 4).
CONCLUSIONI
Il protocollo citrato in uso nel nostro centro ci ha permesso di trattare un’elevata dose di plasma/Kg paziente con una durata del circuito maggiore rispetto ai normali metodi di anticoagulazione (eparina, dermatan solfato). Abbiamo osservato un ottimo controllo dell’equilibrio acido-base e della calcemia. Abbiamo infine osservato un’elevata sopravvivenza dei pazienti a 28 e 90 giorni.
In conclusione la RCA in CPFA sembra rendere il trattamento dei pazienti con shock settico efficiente, efficace e sicuro.