Introduzione
PIRRT (Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapies) rappresentano una modalità di trattamento dialitico che combina la stabilità emodinamica delle CRRT (Continuous Renal Replacement Therapies) con i vantaggi depurativi della dialisi intermittente. La coagulazione del circuito rimane però un problema chiave nei pazienti con AKI sottoposti a PIRRT. “Ondemans-van Straaten – 2006 [1]“, “Zhang 2012” [2]
L’obiettivo di questo studio è l’analisi monocentrica retrospettiva della coagulazione del circuito in PIRRT e l’elaborazione di una flow-chart per ridurne l’incidenza, mirata a ottimizzare il tempo di trattamento, il tasso di pre-diluizione, la dose di eparina, i livelli di ATIII e l’uso di filtri “heparin-coated” (Fig. 1).
Metodi
Sono stati confrontati in modo retrospettivo gli episodi di coagulazione tra tutte le PIRRT effettuate nel periodo 2009-2010 (Gruppo 1), e una quota di quelle effettuate in 100 pazienti consecutivi (Gruppo 2) in 4 Unità di Terapia Intensiva nel 2012 (durata 8-12 ore, flusso sangue 200-250 ml/min, prediluizione 40-60%, non selezione in base alla membrana del filtro utilizzata). Il tasso di coagulazione nei singoli pazienti è stato estrapolato per evidenziare la riduzione del clotting dopo l’introduzione della flow-chart. La significatività statistica dei dati (p<0.05) è stata valutata mediante chi-quadro.
Risultati
I due gruppi erano sovrapponibili in termini di complessità clinica (SOFA score), mentre i due campioni erano differenti per dimensioni (1318 PIRRT in 256 pazienti nel Gruppo 1 vs 898 in 100 pazienti nel Gruppo 2). Le caratteristiche dei pazienti erano simili tra i due gruppi (68 vs. 66% maschi, età media 66,5 vs. 59 anni; pazienti settici 28 vs. 20%). Una differenza importante tra i due gruppi è il numero medio di trattamenti dialitici (5 vs 9).
Il tasso di coagulazione del circuito si è ridotto dopo l’impiego della flow-chart: 11% nel Gruppo 2 vs 47% nel Gruppo 1 (p<0.0001). Dopo l’introduzione della flow-chart, i “frequent clotters” (tasso di coagulazione per paziente > 30%) si sono ridotti dal 19,6% al 10%, anche se non in maniera statisticamente significativa (p=0.056) (Fig. 2).
Conclusioni
La coagulazione del circuito costituisce un problema importante in corso di PIRRT e nella gran parte dei casi l’aumentato tasso di coagulazione si associa a deficit di antitrombina III ed a sepsi. L’incidenza di coagulazione del circuito dialitico nei “frequent clotters” si è drasticamente ridotta dopo l’introduzione della flow-chart mirata a ottimizzare il tempo di trattamento, il tasso di pre-diluizione, la dose di eparina, i livelli di ATIII e l’uso di filtri “heparin-coated”. Tale riduzione si è verificata anche in caso di sepsi e impossibilità ad eparinizzare il circuito. Tuttavia, il tasso di coagulazione in alcuni pazienti rimane non trascurabile, suggerendo l’impiego di strategie aggiuntive, mirate a ridurre ulteriormente l’incidenza di clotting nella PIRRT, come l’anticoagulazione regionale con citrato. “Oudermans-van Straaten 2012 [3]“, “Tillman 2009 [4]”