ANALISI DEI PROFILI GLICEMICI IN PAZIENTI DIABETICI IN EMODIALISI CON SISTEMA DI MONITORAGGIO CONTINUO DEL GLUCOSIO INTERSTIZIALE (CGM)

INTRODUZIONE

La dialisi è un momento di forte instabilità glicemica per il paziente diabetico, con aumento del rischio di ipoglicemie intradialitiche e impegno assistenziale aggiuntivo da parte del personale dedicato. Tuttavia le conoscenze dei profili glicemici intradialitici sono limitate. Inoltre l’instabilità glicemica si può estendere anche ai periodi interdialitici. I sistemi per il monitoraggio glicemico continuo (CGM) permettono di analizzare in continuo (ogni 3 min) il glucosio interstiziale, sia in modalità retrospettiva (holter like) che in tempo reale “Meyer L – 2013 [1]“. Rappresentano un’ottimo strumento per aumentare le conoscenze del pattern glicemico in pazienti “difficili” selezionati e in situazioni critiche “Park J – 2012 [2]“.

SCOPO

Abbiamo studiato l’andamento della glicemia nei pazienti diabetici in dialisi: durante il periodo della seduta dialitica e nelle fasi successive. Successivamente sono stati confrontati i trend glicemici dei giorni di dialisi con quelli di non dialisi con particolare attenzione all’andamento notturno.

METODI

Abbiamo arruolato nello studio 12 pazienti, 9 maschi e 3 femmine, tra i 20 pazienti diabetici sottoposti al trattamento emodialitico nel nostro Centro, nel periodo 1/1/2012-31/12/2012.

Età media 61,8 ± 13,9 anni; durata media del trattamento emodialitico 42.7 ± 37.6 mesi; durata media del diabete 22,0 ± 11,53 anni; HbA1c media 55,07 ± 9,93 mmol/mol. Tutti i pazienti seguivano uno schema dialitico trisettimanale (BIC-HD, AFB, HD-HF) con sedute della durata di 4 h; glucosio 1g/l nel dialisato, Qb 300 ml/min e Qd 500 ml/min. Membrane utilizzate: AN69 ST, Polyamix™. Schema terapeutico per il controllo della glicemia: trattamento insulinico sostitutivo di tipo quadriniettivo, analoghi dell’insulina ai pasti e insulina glargine prima di coricarsi, senza variazioni nel periodo di monitoraggio. Nel periodo di osservazione i pazienti non hanno assunto cibo durante la seduta dialitica. Nessuno di questi pazienti era mai stato sottoposto prima ad un sistema di monitoraggio continuo della glicemia (CGM).

Ai soggetti partecipanti, nel giorno 1, prima dell’inizio della dialisi, è stato posizionato sulla parete addominale anteriore il dispositivo CGM (iPro™ 2 Professional CGM Medtronic MiniMed – Northridge, CA – U.S.A.). Questo è un dispositivo di tipo Holter, con un sensore -elettrodo in platino- basato sull’enzima glucosio-ossidasi (ENLiTE™ Glucose Sensor Medtronic MiniMed – Northridge, CA – U.S.A.). Il monitoraggio è durato per sei giorni, nei quali i pazienti hanno misurato almeno 4 volte al giorno la glicemia capillare (prima di colazione, pranzo e cena e prima di coricarsi), ciascuno con il glucometro in proprio possesso. Il giorno 6 il dispositivo CGM è stato rimosso prima dell’inizio della sessione dialitica. I risultati sono stati scaricati su PC attraverso un software dedicato (CareLink® Pro Software). Successivamente si è provveduto all’analisi statistica dei dati (SPSS).

RISULTATI

Durante la dialisi, attraverso le rilevazioni in continuo del glucosio interstiziale, fornite dal CGM, è stato possibile individuare in tutti i pazienti una diminuzione della glicemia, che nel 50% dei casi si manifesta a 200 minuti dall’inizio della seduta con una riduzione del 50% della glicemia. Il nadir glicemico è di 79 mg/dl (mediana; range 45–138 mg/dl). È stato inoltre possibile rilevare 2 casi di severa ipoglicemia intradialitica asintomatica, che non era stata identificata dalla routinaria misurazione della glicemia ad inizio e fine seduta. In fase post- dialitica, preprandiale, è stato possibile evidenziare un picco iperglicemico che si manifesta nel 50% dei casi dopo 150 minuti dalla fine della seduta emodialitica, con un aumento in media del 29% rispetto alla glicemia iniziale. L’osservazione del periodo notturno, non ha individuato differenze statisticamente significative tra il giorno di dialisi e il giorno di non dialisi, seppur con una maggior stabilità dei valori glicemici nei giorni di non dialisi.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Nei pazienti diabetici in dialisi il CGM, si è dimostrato uno strumento appropriato per valutare la variabilità glicemica intradialitica ed interdialitica; è evidente inoltre la necessità di elaborare sistemi di monitoraggio glicemico continuo in dialisi, collegati eventualmente ai monitor stessi.

Sulla base dei risultati ottenuti suggeriamo una misurazione aggiuntiva della glicemia durante la seduta dialitica alla 3 ora di trattamento, al fine di prevenire i casi di ipoglicemia e di ridurre la variabilità glicemica intradialitica. Proponiamo inoltre di considerare variazioni della terapia insulinica post-dialitica che tendano a stabilizzare la glicemia dei pazienti in questa fase.

Riteniamo sarebbe utile analizzare l’effetto intra e post-dialitico dell’introduzione di uno spuntino contenente carboidrati durante la seduta. È inoltre evidente la necessità di ricercare metodiche e filtri per dialisi che mantengano una buona stabilità glicemica e metabolica durante tutto il trattamento emodialitico.

Questo studio pilota potrebbe aprire la strada a studi successivi, con campioni di numerosità maggiore, che confrontassero la stabilità glicemica ottenuta utilizzando membrane dialitiche differenti e mettessero in correlazione la mortalità dei pazienti diabetici sottoposti a trattamento dialitico sostitutivo con il controllo della variabilità glicemica in emodialisi.