Introduzione
L’ambulatorio Ma.Re.A. è nato con l’intento di monitorare l’andamento della progressione delle fasi terminali dell’IRC. La sua istituzione normata dalla Deliberazione della Giunta Regionale del 2 agosto 2013, n. 88-6290 “Consolidamento delle attività relative all’ambulatorio per la malattia renale avanzata in applicazione del percorso di diagnosi e terapia sull’avvio del trattamento sostitutivo della funzione renale”, ha visto un crescente aumento sia del numero dei pazienti sia dell’età media.
Abbiamo voluto valutare i pazienti con età media superiore ai 85 anni per i quali la scelta del trattamento sostitutivo dialitico pone seri problemi.
Il confezionamento di un accesso vascolare con vasi nativi in questi pazienti è sempre più difficoltoso, altresì il posizionamento di cateteri centrali pone il paziente di fronte a possibili rischi infettivi. (1)
Il trattamento dialitico peritoneale molto spesso non è praticabile a causa di situazioni familiari non favorevoli , infatti questi pazienti molto spesso vivono soli o con patners non idonei all’affiancamento al trattamento, oppure sono ricoverati in strutture RSA.
In tali pazienti si è avviato un progetto nella Provincia di Biella per attuale il trattamento dialitico peritoneale in queste strutture, dopo il necessario addestramento del personale addetto:
una valida alternativa all’inserimento del paziente nel programma MA.RE.A. con l’intento di monitorare strettamente l’andamento della progressione del danno.
Con questo lavoro si è cercato d’indagare l’andamento della funzione renale nel paziente grande anziano.
Materiali e metodi
I pazienti inseriti nell’ambulatorio Ma.Re.A presso il nostro centro sono attualmente 210.
Tra questi sono stati considerati i pazienti con età uguale o superiore a 85 anni suddivisi in due gruppi 85-90 anni e superiore a 90 anni.
29 sono i pazienti con età compresa fra 85-90 anni pari al 13,8% dei pazienti con età media di 86,9 ∓ 1.3 anni ,mediana 87anni.
Gli ultranovantenni sono 17 pari al 8% con età media di 92,11∓ 1,2 anni mediana 92 anni.
La somma dei due gruppi è pari a 46 individui pari al 21% dei pazienti afferenti all’ambulatorio.
È stata valutata la media dei valori della creatinina e la media del filtrato glomerulare (EPI) nel 2015 e 2016.
I pazienti hanno eseguito mediamente una visita ambulatoriale bimestrale.
Tutti i pazienti sono stati seguiti dalla dietista come da indicazione del programma regionale.
I dati sono stati raccolti dalle cartelle informatizzate presenti nella cartella clinica MEDWARE (SINED Bologna).
Risultati
I valori di creatinina nel gruppo 85-90 anni sono stati rispettivamente da 3.3 mg dl del 2015 al 3.6 mg dl del 2016.
Il filtrato glomerulare ha presentato i seguenti valori: rispettivamente 15.7 ml min nel 2015 e 16,7 ml min nel 2016 entrambe le differenze non sono statisticamente significative.
Nel gruppo degli ultranovantenni la creatinina ha avuto un incremento significativo ( p=0.05) passando da 2.4 mg dl a 3.1 mg.
Anche la variazione del filtrato nel periodo valutato ha raggiunto la significatività statistica. P=0.04
Significativo è il raffronto fra la differenza sia di decremento della funzione renale nei due gruppi sia della variazione della creatinina p=0.001.
Discussione
La comparsa di una complicanza clinica e con essa della necessità di ricovero e cure nel soggetto di età avanzata spesso non rappresenta un evento isolato, ma è inscritta in una sindrome nota con il termine di “fragilità” (2).
Inoltre appare oggi assai complessa la definizione di grande anziano, nel 2004 Panzetta poneva come limite per questa definizione un’età superiore ai 75 anni.
In 12 anni molte cose sono cambiate , in effetti alcuni pazienti con 75 anni sono stati iscritti alle liste trapianto rene, e l’asticella della definizione di grande anziano si è spostata sempre più.
Nel nostro studio abbiamo valutato, vista la numerosità del campione, i pazienti con età superiore ai 85 anni .
I dati che abbiamo ottenuto confermano l’accelerazione della progressione dell’insufficienza renale con la progressione dell’età anagrafica. (3) Questo dato deve far riflettere sull’immissione del paziente in un programma di trattamento sostitutivo dialitico . La nostra esperienza indica che la dialisi peritoneale è maggiormente tollerata rispetto l’emodialisi.
Considerando gli ultimi tre anni la sopravvivenza media dei pazienti in dialisi over 85 anni in dialisi peritoneale è stata di 22,2 mesi rispetto i 7 dell’emodialisi. Questa significativa differenza è senza dubbio dovuta sia alle differente comorbilità dei due gruppi di pazienti ma soprattutto dall’enturage familiare e infermieristico di supporto.
Un ruolo importante assume il care giver come operatore guida nel trattamento sostitutivo
Fa riflettere un articolo pubblicato sul GIN Di Benedetto A,”. Cento anni di vita, da cinque in dialisi. Un caso che fa riflettere. “(4)
Anche nella nostra esperienza è presente una paziente ultranovantenne da circa 12 mesi in trattamento emodialitico che ha avuto un’ottima riabilitazione .
Certo sono casi sporadici ma più che mai indicano che la valutazione del singolo paziente deve avvenire valutando tutte le variabili che vanno dalla situazione familiare a quella clinica e non ultima quella etica (6) per creare un percorso condiviso con il paziente tale che, sia il trattamento dialitico sia quello di supporto ambulatoriale, possa essere un fattore che non peggiori la qualità di vita.
Bibliografia
1) Giornale Italiano di Nefrologia N 1, 2009 / PP. 73-80. Gestione del catetere venoso centrale: prevenzione della trombosi e della batteriemia. C. Lomonte, C. Basile
2) Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 21 n. 6, 2004 / pp. 554-560. L’anziano fragile in dialisi. G. Panzetta
3) Giornale Italiano di Nefrologia 2011; 28 (2): 166-173. Il dilemma dell’insufficienza renale terminale nell’anziano. Mauro Rathaus
4) Giornale Italiano Nefrolologia 2002; 19: 350-2. Cento anni di vita, da cinque in dialisi. Un caso che fa riflettere. Di Benedetto A
5) Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 24 n. 1, 2007 / pp. 43-50. Non avvio o sospensione del trattamento dialitico cronico nell’adulto: considerazioni cliniche, relazionali, bioetiche e legislative. S. Meinero, S. Alloatti, G. Triolo, A. Guarnieri, P. Inguaggiato, S. Bainotti, M. Formica