Alterazioni del Metabolismo Minerale e prevalenza dell’Iperparatiroidismo Secondario nei pazienti in Dialisi Peritoneale: audit di due centri

Razionale

Le alterazione del metabolismo minerale (MM) e la prevalenza di Iperparatiroidismo Secondario (IPS) sono comuni nei pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica (CKD) sia in dialisi (CKD-5D) che in terapia conservativa (CKD3-4) e ne condizionano la progressione, le complicanze e la sopravvivenza [1-2]. Ad oggi, non abbiamo a disposizione studi randomizzati e prospettici che ci indichino i target terapeutici da perseguire per ridurre e/o rallentare lo sviluppo e progressione delle calcificazioni, causa dell’elevato aumento di morbilità e mortalità cardiovascolare. Le linee guida K/DOQI e K/DIGO (3-4) ci indicano quali sono i target dei principali parametri del MM che dobbiamo raggiungere nella pratica clinica anche nei pazienti in trattamento di Dialisi Peritoneale (DP) [3-4]. In questi ultimi in particolare, i dati della letteratura evidenziano una prevalenza della malattia adinamica dell’osso (ABD), una maggior deficienza vitaminica D, a fronte di un miglior controllo della fosfatemia [5-6].

Scopo del nostro lavoro è stato quello di verificare in una popolazione di pazienti in DP le alterazioni dei principali parametri del MM e la prevalenza di IPS [7].

Casistica e Metodi

Abbiamo effettuato un audit  su 76 pazienti  afferenti a due centri italiani di Dialisi Peritoneale dal 1/1/2003 al 1/11/2011. Le principali caratteristiche  dei pazienti sono indicate in Tab.1 Abbiamo  rilevato in tutti: iPTH(pg/ml), Ca(mg/dl), P(mg/dl), F.A.(UI/l), 25(OH)D3(ng/ml), albumina serica (g/dl), all’inizio della terapia sostitutiva (audit 1) e al tempo di età dialitica media di 40,6 mesi±36,58 (audit 2). Inoltre sono stati valutati l’uso di chelanti del fosforo, la terapia con vitamina D (nativa e/o attiva, VDR analoghi) e l’uso di calciomimetici.

Tab.1 Casistica

    Pazienti                N 76

37 M

39 F

età media (anni)

età dialitica media (mesi)

60,24±16,42 

40,6 ±36,58

APD

CAPD

Cad 1,25 mmol/l

Cad 1,5 mmol/l

Diabetici

Cardiopatia ischemica

Kt/v sett (media)

GFR ml/min

nPCR

38%

61%

88 %

11 %

 15 %

 25%

2,08±0.59

4.82±3.72  

1.11±0.42

Risultati

In Figura 1 sono riportati i risultati relativi al PTH e F.A. In entrambi gli audit prevale il basso turnover osseo anche se questo dato migliora nel tempo (PTH<150 52% vs 39%  p< 0,005). L’IPS è presente nel 9% della popolazione alla prima rilevazione e si riduce ulteriormente, mentre il 35% è in  target. La fosfatasi alcalina è nella norma in oltre il 60% della popolazione senza differenze significative nei 2 audit.

La calcemia è nel range di normalità nel 55%, l’ipocalcemia migliora significativamente (Ca <8,4 mg/dl 51% vs 36% (p<0,05); il 9% dei pazienti presenta ipercalcemia nonostante il prevalente uso di basso calcio nel dialisato (Cad 1,25 mmol/lt 88%).

 Buon controllo del fosforo in oltre il 60% dei pazienti  sovrapponibile  nei due audit, mentre l’iperfosfatemia (P>5,5 mg/dl) si verifica nel 25% della casistica (Figura 2).

Il 94% dei pazienti presenta una grave carenza vitaminica D, il cui vaore è stato determinato solo nel 2°audit, in quanto precedentemente non veniva dosata. L’albumina si riduce in modo significativo nel 2° audit (p<0,01) (figura 3).

Nella nostra casistica l’80% dei pazienti assume chelanti, prevalentemente calcici e/o base  di gel d’alluminio anche in associazione, la diversa distribuzione è riportata in tab. 2. Manca totalmente la supplementazione con vit. D nutrizionale, nonostante l’uso del cacitriolo e dei VDR analoghi.

La terapia con calciomimetici è praticata nel 3% dei pazienti con IPS (Figura 4).

Tab. 2 Chelanti

Chelanti %                   

Audit 1

audit 2

 Pazienti in terapia

 Chelanti calcici

 CaCO3

 Ca/Acetato

Chelanti non calcici

 (Idr.Al/Sevelamer/Carb. Lant)

60%

42%

24%

18%

58%

23%-32%-3%

54%

38%

19%

19%

62%

 21%-17%-24%

Chelanti in associazione

     CaCO3-Acet/Idr.All

     CaCO3-Acet/Sevelamer

16%

22%

34%

26%

32%

26%

Nessuna terapia

34%

20%

Conclusioni

Nella popolazione esaminata in accordo con i dati della letteratura (5-6), vi è una prevalenza di basso turnover osseo (ABD) in entrambe le osservazioni probabilmente in relazione all’elevato uso di chelanti calcici e/o gel d’alluminio da soli od in associazione.

Nel corso del trattamento dialitico l’IPS si riduce, i valori di calcemia si mantengono nei range di riferimento, anche se persiste l’ipercalcemia in una bassa percentuale di casi.

Anche nella nostra casistica si conferma  un buon controllo della fosfatemia, mentre, a fronte di un elevato uso di vit D attiva e/o VDR selettivi, vi è ancora poca attenzione alla supplementazione con vit. D nativa. Tale carenza non è imputabile solo alla riduzione dell’albumina serica ma probabilmente è conseguente alla perdita col peritoneo.

Bibliografia

1) Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.

2) Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, Patterson DJ, Seliger SL, Young B, Sherrard DJ, Andress DL.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2005 Feb;16(2):520-8.

3) Noordzij M, Korevaar JC,et all ; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD: association with mortality in dialysis patients. ) Am J Kidney Dis. 2005 Nov;46(5):925-32.

4) Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, et all Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int. 2006 Aug;70(4):771-80. Epub 2006 Jul 5.

5)Michael Freundlich M.D,Gaston Zilleruelo M.D, Carolyn Abitbol M.D, Jose Strauss M.D Mineral Metabolism in Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Developments in Nephrology Volume 17, 1986, pp 227-233

6)  M. Gallieni, P. Borgatti, D. Bottalico*, F. Caputo, F. Cavatorta, G. Daidone, G. Deferrari, A. Filippini, et al. PREVALENZA DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO (Ca-P) IN 490 PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE (DP): RISULTATI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO. XIII Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale della Società Italiana di Nefrologia V Meeting EDTNA-ERCA di Dialisi Peritoneale Bergamo, 20-21-22 giugno 2005

7) Messa P., Castelnovo C., Scalamogna A. Calcimimetics in Peritoneal Dialysis Patients Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2012, vol 178, pp 143–149