Perché fare il monitoraggio ambulatoriale 24 ore della PA
1) Nei pazienti emodializzati la misurazione predialitica ha una sensibilità e specificità minore che ABPM24h nel definire la pressione arteriosa e la presenza di ipertensione (72,6% e 83,3% contro 90,3% e 96,6%).
2) 2/3 dei pazienti in dialisi hanno alterazioni del ritmo circadiano con incrementi anche paradossi notturni (PA notturna maggiore della diurna.
3) Negli ipertesi essenziali, così come nei nefropatici in emodialisi, è stata una forte associazione fra ABPM, danno d’organo, eventi cardiovascolari.
4) Il rapporto notte giorno è strettamente correlato a mortalità ed eventi cardiovascolari nei dializzati.
5) Nei pazienti nefropatici non dializzati la presenza di assente o ridotto ritmo circadiano, ed ancor più l’incremento paradosso della pressione arteriosa notturna sono in grado di predire il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali, e di progressione verso l’insufficienza renale terminale. La misurazione office non è in grado di predire tale rischio.
Quando.
Indicazioni per la esecuzione del monitoraggio 24 ore della pressione arteriosa:
1) Ipertensione white-coat sospetta (liv. evidenza C)
2) Ipertensione arteriosa borderline o labile (liv. evidenza D)
3) Valutazione della resistenza ad un farmaco (liv. evidenza B)
4) Valutazione dell’ipertensione resistente (liv. evidenza D)
5) Valutazione dell’ipertensione in gravidanza (liv. evidenza C-D)
6) Valutazione dell’ipertensione arteriosa e del ritmo circadiano in pazienti con danno d’organo o comorbidità come ad esempio diabete ed insufficienza renale, pregresso ictus ischemico (liv. evidenza B)
7) Decisione del trattamento farmacologico in pazienti anziani (liv. evidenza A-C)
8) Ipertensione sintomatica episodica (liv. evidenza D)
9) Episodi ipotensivi in corso di terapia antipertensivi (liv. evidenza B-C)
La ripetizione del monitoraggio 24 ore della PA:
1) Se il primo monitoraggio non è riuscito
2) Se il giudizio clinico lo indica:
– Eccessiva variabilità della PA
– Risposta inappropriata al trattamento
– Condizioni cliniche nelle quali il rischio cardiovascolare è particolarmente elevato – diabete mellito, insufficienza renale
– Casi di ipertensione white-coat
– Pazienti anziani con episodi ipotensivi
– Pazienti con ipertensione notturna
– Pazienti in cui il trattamento farmacologico viene cambiato
Come
Nella scelta del monitor per ABPM considerare:
1) Validazione secondo British Hypertension Society o US association for the Advancement of Medical Instrumentation (http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/devices_3_abpm.html)
2) Costo apparecchiatura
3) Costo software
4) Costi di gestione
5) Corrispondenza dei dati forniti dal software con i dati utilizzati
6) Semplicità di uso
7) Rete di assistenza
Procedura per il posizionamento del monitor ABPM 24h
1) Scelta del bracciale: a) Bambini o adulti magri dimensione 12 cm x 18 cm — b) Adulti dimensione 12 cm x 26 cm — c) Obesi dimensione 12 cm x 40 cm.
2) Posizionare correttamente il bracciale ed il monitor: a. Il paziente deve essere in una stanza tranquilla — b. Inserire dati paziente nel programma del monitor o computer — c. Misurare la pressione in entrambe le braccia; per differenze < 10 mmHg usare il braccio non dominante per il monitoraggio, per differenze > 10 mmHg usare il braccio con la pressione arteriosa più elevata — d. Selezionare il bracciale appropriato — e. Programmare la frequenza delle misurazioni (generalmente ogni 30 minuti. Frequenze di lettura ogni 15 o 20 minuti sia la notte che il giorno sono preferibili, dopo avere edotto il paziente) — f. Verificare la coincidenza di + 5 mmHg fra precedente misurazione PA e rilevazione del monitor — g. Inattivare il display sul monitor per evitare distrazioni o allarmismi — h. Consegnare le istruzioni scrittei. Mostrare al paziente come si rimuove il monitor.
Preparazione del paziente al monitoraggio
Spiegare:– La procedura- La frequenza dell’inflazione e deflazione- Come eseguire la deflazione manualmente- Che nel caso di una rilevazione errata il monitor procederà a ripetere la misurazione
Istruire– Di tenere il braccio fermo durante la misurazione- Di tenere il braccio al livello del cuore durante la misurazione- Di praticare le normali attività nell’intervallo fra le misurazioni- Di mantenere il monitor in funzione durante la notte- Di posizionare il monitor durante la notte sotto il cuscino o sopra il letto
Provvedere– Fornire un numero di telefono di riferimento nel caso di problemi od ansia- Redigere un diario dove scrivere:1) livello di attività nel momento della misurazione2) orario di riposo notturno3) orario di assunzione dei farmaci e relative dosi4) ogni sintomo
Definizione intervalli giorno e notte
1) Intervalli allargati: – giorno dalle ore 08.00 alle ore 22.00 – notte dalle ore 22.00 alle ore 08.00
2) Intervalli ristretti: – giorno dalle ore 10.00 alle ore 20.00 – notte dalle ore 00.00 alle ore 06.00
3) Notte: definizione in base al registro del paziente in cui viene scritta l’ora di inizio sonno e risveglio.
Analisi dei dati
Numero delle misurazioni valide necessarie:
-80 % delle rilevazioni (nei pazienti sia in dialisi che in terapia conservativa della IRC)
Cause di presentazione dati insufficiente:
Tecnica scarsa – Aritmia – Ridotto volume pulsatile – Inabilità da parte del monitor di rilevare la PA
Editing dei dati:
-Eliminare i dati fisiologicamente impossibili
Displaying dei dati:
-La statistica deve includere – 1)PA media e frequenza cardiaca 24 ore, giorno e notte – 2)Percentuale di variazione notturna o rapporto notte/giorno della PA – 3)Grafico dei dati – 4)Percentuale misure valide 24 ore, giorno e notte – 5)Carico pressorio = percentuale delle misure oltre i cut-off di normalità nei relativi periodi
Referenze
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