Autori: M.Pane(1), R.Brugnano(2), G.Fiorucci(1), I.Carriero(1), C.Covarelli(3) R.Del Sordo (3), A.Sidoni(3), E.G.Nunzi (2)
Affiliazioni: (1)Scuola di Specializzazione in Nefrologia Università degli studi di Chieti-Sede aggregata di Perugia (2) S.C.Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedale di Perugia (3)S.C.Anatomia ed Istologia patologica, Università degli studi di Perugia
Introduzione: Il coinvolgimento renale in corso di endocardite infettiva (IE) è riportato in casistiche prevalentemente autoptiche. Ematuria e proteinuria, ipertensione, glomerulonefrite (GNF) proliferativa e necrotizzante, infarto renale, nefrite tubulo-interstiziale (NTI) possono essere presenti dal 18 al 50% dei soggetti con endocardite infettiva [1], rappresentando nel 20% circa dei pazienti la manifestazione iniziale [2]. Nonostante la antibiotico terapia abbia ridotto la incidenza delle GNF correlate ad endocardite, le nuove vie di infezione quali le manovre invasive diagnostiche e di supporto, le valvole protesiche, l’abuso di sostanze per via parenterale sembrano acquistare ruolo crescente . Abbiamo pertanto deciso di valutare retrospettivamente le diagnosi istologiche bioptiche renali associate ad endocardite presso il nostro centro, anche alla luce della nuova proposta classificativa della Mayo Clinic/Renal Pathology Society 2015.
Materiali e Metodi: sono state valutate retrospettivamente 364 biopsie renali nel periodo maggio 2007-aprile 2017 , le diagnosi di GNF correlate ad infezione e quelle in cui era riportata la diagnosi di endocardite infettiva secondo i criteri modif. di Duke [3]. Sono stati valutati i quadri istologici e riclassificati secondo la nuova proposta istopatologica. Sono stati inclusi i dati demografici, i quadri clinici alla biopsia comprensivi delle comorbidità, le alterazioni urinarie e la funzione renale, le alterazioni sierologiche, la eziologia infettiva, l’outcome renale quale uremia terminale/recupero completo della funzione renale/persistente insufficienza renale .
Risultati: sono stati identificate 10 biopsie con diagnosi di glomerulonefrite correlata ad infezione (2.74%) e 3 pazienti in cui veniva posta diagnosi di endocardite infettiva ( 0.8%) . I soggetti erano tutti maschi, età media 63a. (range 51-82) di cui 1 affetto da diabete mellito; alla biopsia tutti i pazienti mostravano ematuria, proteinuria anche in range nefrosico ed insufficienza renale acuta (AKI) , tutti i pazienti mostravano transitoria ipocomplementemia C3, associata in 1 paziente a riduzione di C4 e positività di c-ANCA(PR3); i quadri istologici erano rappresentati da GNF proliferativa diffusa endo ed extracapillare e lesioni necrotizzanti in un paziente, in tutti l’immunodeposito prevalente era rappresentato dal C3. In 1 paziente era rilevata positività colturale per Staph.aureus, in 1 Streptoc.viridans. Tutti i pazienti ricevevano la diagnosi di endocardite a seguito della biopsia renale e nessuno rimaneva dipendente da dialisi nel follow-up .
Conclusioni: il coinvolgimento renale può essere la manifestazione iniziale di endocardite infettiva come nella totalità dei nostri pazienti . L’inquadramento istologico renale diventa essenziale nella diagnosi di endocardite e nell’indirizzo terapeutico in particolare nelle forme vasculitiche . Anche la nuova classificazione isto-patologica suggerisce che i meccanismi immunologici sottostanti le lesioni renali in corso di IE possano essere più complessi .
| Sesso | M | M | M |
| Età alla diagnosi | 51 | 82 | 58 |
| Comorbilità | IA , litiasi renale | IA, DM | IA |
| Ematuria | si | si | si |
| Proteinuria | 1 g/24h | > 3.5 g/24h | 12 g/24h |
| AKI | si | si | si |
| Complemento
ANCA |
< C3 C4
assenti |
< C3
C-ANCA ( PR3) |
<C3
assenti |
| Germe | Strep. viridans | Staph. aureus | Non identificato |
| Lesioni istologiche | Prolif. Endocapillare con area di necrosi fibrinoide | Prolif. Endocapillare diffusa | Mesangiale endocapillare con semilune |
| IF | C3, C1q, IgM | C3 | C3, rari IgG,IgA |
| Tipo patogenetico | GN da immunocomplessi | GN da immunocomplessi | GN da immunocomplessi |
| M. secondaria | Endocardite aortica e mitralica | Endocardite aortica | Endocardite mitralica |
| Outcome renale | Recupero funzionale | IRC | IRC |
Bibliografia:
1) Khalighi M, Nguyen S, Wideman J, et al. Bartonella endocarditis–associated glomerulonephritis: a case report and review of the literature. Am J Kidney Dis. 2014;63(6):1060–1065
2) Lusco MA, Fogo AB, Najafian B, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology: Subacute Bacterial Endocarditis-Associated Glomerulonephritis. Am J Kidney Dis.2016 ; Aug; 68(2): e11-2
3) Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. American Journal of Medicine. 1994; 96(3):200-9