PO182 – Insufficienza renale acuta da rabdomiolisi dopo overdose di cocaina: caso clinico e review della letteratura

Autori: A. Mudoni, F. Caccetta, M. Caroppo, F. Musio, A. Accogli, M.D. Zacheo, D.Burzo, V. Nuzzo
Affiliazioni:  U.O Nefrologia e Dialisi – Ospedale “Card. G. Panico” – Tricase (Lecce)

Introduzione
La cocaina (C), nota come il più potente stimolatore di origine naturale, esalta e prolunga gli effetti della stimolazione simpatica inibendo il re-uptake delle catecolamine nelle terminazioni nervose. È un alcaloide del tropano presente nelle foglie della pianta di coca di eritroxilone ed è abusata da più di 18 milioni di persone nel mondo, circa  lo 0.4% della popolazione tra i 15 e i 64 anni. Il consumo di C è spesso associato all’uso di altre sostanze legali ed illegali (fumo ed alcool); in particolare, l’uso di alcool e C produce cocaetilene, un metabolita farmacologicamente attivo con una più lunga emivita ed effetti più gravi e duraturi.
La C dopo assunzione orale, endovenosa, inalatoria o intranasale viene metabolizzata dalle colinesterasi plasmatiche ed epatiche e trasformata in metaboliti attivi ed inattivi.
La determinazione urinaria di uno dei metaboliti inattivi, la benzoilecgonina (B), è prova di assunzione di C, B è presente fino a cinque giorni dopo l’assunzione, ma può essere rilevata fino a 14 giorni in base a dose, uso prolungato e metabolismo individuale.
Caso clinico
Uomo di 50 anni, con precedenti per uso di C, HCV positivo, giungeva in Pronto Soccorso per febbricola, mialgie, dolori addominali da tre giorni ed oliguria. Tale sintomatologia era stata preceduta da un episodio di macroematuria.
Obiettivamente P.A. 160/100 mmHg, tachicardia, alla palpazione dolenzia addominale.
Gli esami di laboratorio mettevano in evidenza: grave insufficienza renale (azotemia 237 mg/dl, creatinina 8.77 mg/dl), iposodiemia (122 mmo/L) acidosi metabolica (pH 7.34, HCO3¯ 13.5 mmol/L, BEecf -12.3 mmo/L), elevati valori di transaminasi (GOT 2635 U/L, GPT 671U/L), mioglobina (M) (17513 ng/ml) e creatinfosfochinasi (CPK) (91204 IU/L). Esame urine: glucosio 100 mg/dl, proteine 300 mg/dl, emoglobina 1, sedimento con tappeto di eritrociti e rari leucociti.
B positiva nelle urine. Urinocoltura positiva per Enterococcus faecalis.
ECG: QT ai limiti alti.
Rx torace: bande di addensamento parenchimale basali bilateralmente.
Ecografia renale: reni globosi, aumentati di volume. Rene destro pelvico, malruotato.
Dopo adeguata terapia idratante con bicarbonato di sodio, persistendo l’anuria il paziente veniva precocemente sottoposto ad emodialisi (HD) intensiva con ritmo quotidiano (3 HD), poi, a giorni alterni (9 HD) fino a ripresa della diuresi.
Transaminasi, M e CPK sono tornati nella norma al decimo giorno, dopo 20 giorni graduale miglioramento della funzionalità renale con normalizzazione dopo 38 giorni.
La tabella 1 sintetizza dati di laboratorio, diuresi ed HD.
Discussione
I consumatori di C giungono spesso in Pronto Soccorso lamentando mialgie, associate a febbre, convulsioni, delirio, ipotensione e dolore toracico. L’insorgenza della sintomatologia dipende dalla via di somministrazione; pochi secondi per la via inalatoria ed endovenosa, da venti a trenta fino a novanta minuti per la via intranasale e gastrointestinale. La C si distribuisce rapidamente nella maggior parte degli organi (cuore, rene, fegato, ghiandole surrenali ecc.).
Le manifestazioni cliniche e la fisiopatologia della malattia renale legate all’uso di C sono riassunte nella Tabella 2.
Gli effetti nefrotossici della C sono vari, la fisiopatologia del danno renale è multifattoriale e coinvolge cambiamenti nell’emodinamica renale, alterazioni della sintesi della matrice glomerulare, degradazione e stress ossidativo ed induzione della aterogenesi renale (1). L’abuso di C è spesso associato ad insufficienza renale acuta (IRA) e sembra avere un ruolo nella progressione dell’insufficienza renale cronica. Sono, inoltre, riportati in letteratura casi di infarto renale (2).
La causa scatenante l’ IRA da abuso di C è la rabdomiolisi (R) associata ad alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base. In genere, le mialgie sono un importante sintomo di presentazione dopo alcune ore dalla assunzione di C.
La lesione muscolare indotta da C, dopo uso singolo o ripetuto, varia dall’aumento asintomatico di CPK a R massiva con IRA (3). I meccanismi della R indotta da C includono lesioni non traumatiche dovute a tossicità diretta della C con degenerazione acuta delle miofibrille scheletriche sino ad ischemia e necrosi muscolare e lesioni traumatiche dovute ad epilessia o iperpiressia. La M rilasciata ha la potenzialità di provocare IRA mediante vasocostrizione renale, citotossicità diretta, necrosi tubulare acuta (4), generazione di radicali liberi, formazione di cast intraluminali e inibizione dell’effetto vasodilatatorio dell’ossido nitrico.
Quindi C e R amplificano il rischio per IRA .
Conclusioni
E’ ben noto che l’uso di C provoca effetti avversi su sistemi ed organi con ampia variabilità nella risposta acuta e scarsa correlazione tra le concentrazioni plasmatiche e gli effetti tossici; infatti una singola assunzione può determinare un attacco di cuore, un ictus o la morte improvvisa. Il rene è, dunque, solo uno dei bersagli della tossicità acuta e cronica dell’abuso di C e l’uso cronico, essendo associato a maggiore incidenza di infezioni (epatite, HIV), rappresenta un’ insidia aggiuntiva per il rene.

Bibliografia:

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