PO136 – COLECISTITE ACUTA CAUSA DI SINDROME UREMICO EMOLITICA ATIPICA

Autori: Scaramuzzo P, Gemelli A, Tezza F*, Ambrogio A, Wojdak A, Esposito R, Fiorini F
Affiliazioni:  UOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale Santa Maria della Misericordia, ULSS 5 Polesana, Rovigo; *UOC Geriatria

La microangiopatia trombotica (TMA) è caratterizzata da anemia emolitica microangiopatica, piastrinopenia da consumo e trombosi del microcircolo con insufficienza multiorgano [1]. Si riconoscono 2 forme: porpora trombotica trombocitopenica (TTP) e sindrome uremico emolitica (HUS) a sua volta suddivisa in STEC-HUS, per infezione da E.Coli produttore di Shiga tossina (STEC), e HUS atipica (aHUS) da disregolazione della via alternativa del complemento.
La aHUS è una malattia sistemica rara, con un’incidenza stimata di circa 2 casi/1.000.000 abitanti/anno [2], potenzialmente letale, a prognosi infausta con mortalità di circa il 25% ed evoluzione in insufficienza renale cronica terminale in circa il 50% dei pazienti [3].

CASO CLINICO
Donna di 70 anni, ipertesa e diabetica non insulino-trattata, giunge in PS per nausea e vomito presenti da una settimana. Obiettivamente si presenta itterica, dispnoica, ipotesa (95/60 mmHg), anurica. Gli esami di laboratorio evidenziano anemia (Hb 65 g/L), piastrinopenia (54 G/L), insufficienza renale acuta (creatinina 10 mg/dl, Na 126 e K 5.4 mmol/L), acidosi metabolica (pH 7.28, HCO3 – 4 mmol/L) e incremento della bilirubina (29 mg/dl, diretta 24). Rx torace indicativo di sindrome da distress respiratorio. Ecografia addome mostra colecisti ampia, presenza di fango biliare senza dilatazione delle vie biliari. Nel sospetto di concomitante colecistite acuta era avviata terapia antibiotica ad ampio spettro. Per rapido peggioramento del quadro clinico la paziente era intubata e ricoverata in Rianimazione.
Gli ulteriori esami bioumorali documentano LDH elevato (1000U/L), test di Coombs negativo, aptoglobina ridotta (< 8mg/dl), reticolociti aumentati (5%), schistociti su sangue periferico, complemento ridotto e valori di ADAMTS-13 nella norma. L’insieme dei dati, pur in presenza di iperbilirubinemia prevalentemente diretta, orienta per Sindrome Uremico Emolitica Atipica scatenata da colecistite acuta.
La paziente è sottoposta a trattamento dialitico alternato a plasmaferesi con miglioramento del quadro emolitico ma persistenza di anuria.
Previa vaccinazione antimeningococcica e profilassi antibiotica con cefotaxime, inizia terapia con Eculizumab (900mg/settimana per 4 settimane, poi 1200mg/15 giorni) e, dopo 2 mesi, si assiste a ripresa della diuresi con sospensione transitoria delle sedute dialitiche.
Il decorso clinico si complica con un quadro di addome acuto da sovradistensione della colecisti, trattato con colecistotomia percutanea, e con sepsi da Candida parapsiloris (positività di emocolture da Quinton, sangue periferico e bile) richiedente terapia antifungina endovena. Durante il trattamento riabilitativo, presenta recrudescenza della sintomatologia addominale con diarrea, febbre e peggioramento della funzione renale. Positiva risulta la ricerca di Clostridium Difficile per cui si inizia metronidazolo. Il nuovo evento infettivo compromette definitivamente il già precario equilibrio clinico e la paziente, dopo 4 mesi dal ricovero, va incontro a morte.

DISCUSSIONE
Le microangiopatie trombotiche sono un’urgenza medica che richiede rapido trattamento per tentare di preservare la funzionalità degli organi coinvolti.
Eculizumab, indicato nel trattamento della aHUS, è un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega alla frazione C5 del complemento bloccando la formazione del complesso C5b-9 del complemento terminale e, per tale motivo, può aumentare il rischio di infezioni da germi capsulati, in particolare meningococchi [4]. Nel nostro caso l’esito infausto non è direttamente correlato alla aHUS ma alle complicanze indotte dalla prolungata terapia antibiotica e dalla riacutizzazione del processo infettivo colecistico, verosimilmente favorito dall&#039; immunodepressione indotta da eculizumab.

Bibliografia:
1. Noris M, Remuzzi G. Atypical haemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med 2009; 361: 1676 – 87
2. Costantinescu AR, Bitzan M et al. Non-enteropathic hemolytic uremic syndrome: causes and short-term course. Am J Kidney Dise. 2004; 43: 976 – 82
3. Franchini M. Atypical hemolytic uremic syndrome: from diagnosis to treatment. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 1679 – 88
4. Zuber J, Fakhouri F et al. Use of eculizumab for atipica haemolytic uraemic syndrome and C3 glomerulopathies. Nat Rev 2012; 8: 643 – 57

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