Autori: Luca Estienne, Pasquale Esposito, Nicoletta Serpieri, Maria Valentina Domenech, Stefania Bianzina, Marta Calatroni, Alessandro Gaballo, Alessandro Avella, Carmelo Libetta, Teresa Rampino
Affiliazioni: Dipartimento di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo e Università di Pavia, Pavia, Italia.
INTRODUZIONE.
La rabdomiolisi è una causa comune di danno renale acuto (AKI), spesso secondario all’uso di alcuni farmaci (ad esempio statine) o a danni muscolari post-traumatici. Le condizioni metaboliche, anche quando coinvolgono tessuti muscolari, raramente provocano un grave danno renale. Qui riportiamo un caso di AKI e insufficienza multi-organo secondaria a rabdomiolisi associata a difetto genetico dell’ enzima carnitina palmitoiltransferasi II (CPT-II).
CASO CLINICO.
Un uomo di 66 anni si presentava al Pronto Soccorso con tremore, dispnea, nausea, poliartralgia e disuria. All’ingresso la pressione arteriosa misurava 210/110 mmHg e gli esami ematochimici confermavano una sospetta diagnosi di severa rabdomiolisi (CPK 167.000 mU/mL, AST 3488 mU/mL, ALT 746 mU/mL, LDH 3416 mU/mL) e alterata funzionalità renale (creatinina 2,28 mg/dL, urea 56 mg/dL). L’analisi delle urine mostrava ematuria e leucocituria. Per tale motivo veniva trattato inizialmente con terapia infusiva a base di soluzioni saline, ma in poche ore il paziente presentava un grave peggioramento della dispnea. Veniva, quindi, trasferito presso l’unità di terapia intensiva (UTI) dove, alla luce del rapido deterioramento degli scambi gassosi e dell’instabilità emodinamica, si procedeva a intubazione oro-tracheale e si avviava la somministrazione di amine vasoattive. L’ecocardiogramma documentava una funzione globale severamente depressa del ventricolo sinistro (FE 20%) e ipocinesia severa multidistrettuale con segni post-ejectional shortening su tutte le pareti. L’elettromiografia mostrava presenza di un grave danno muscolare senza segni di denervazione acuta. Nel frattempo si assisteva a peggioramento della funzione renale (creatinina fino a 5,53 mg/dl) e progressiva contrazione della diuresi fino all’anuria, con necessità di avvio al trattamento con dialitico con CRRT. Per ridurre i livelli di CPK è stata inizialmente avviata l’emodialisi ad alto flusso (HFD). Dopo tre giorni, per la diminuzione dei livelli CPK, l’ HFD è stata sospesa, ma, contestualmente si è assistito ad aumento della creatinina e a progressiva oliguria, rendendo necessario il trattamento con CRRT. Una settimana dopo l’accesso in UTI le condizioni respiratorie e cardiache miglioravano, mentre persisteva lo stato di insufficienza renale, per cui veniva continuata la dialisi intermittente (IHD) Tuttavia, nei giorni successivi, in concomitanza con la riduzione dei livelli CPK (fino a 87mU/ml), la funzionalità renale migliorava progressivamente, tanto da rendere possibile la sospensione del trattamento dialitico (creatinina 2,04 mg/dl, dopo un totale di 7 sedute dialitiche).
Per spiegare la causa della rabdomiolisi, che abbiamo ritenuto responsabile del danno polmonare, cardiaco e renale, abbiamo effettuato un’ indagine più approfondita della storia clinica passata del paziente. La revisione sistematica della documentazione passata ha mostrato un episodio analogo di danno muscolare sei anni prima, quando, in seguito ad un intervento di quadruplo CABG per malattia coronarica trivasale, si assistette ad un significativo aumento dei livelli CPK (27095 mU/ml), la cui eziologia rimase sconosciuta. Per tale motivo, e per meglio definire la natura del danno muscolare, risultati negativi i test per miosite su base autoimmune, abbiamo eseguito una biopsia muscolare che ha rivelato un quadro di miopatia metabolica primaria. Le analisi biochimiche hanno mostrato un’insufficiente beta-ossidazione degli acidi grassi, associata a un grave deficit di carnitina. Pertanto abbiamo proceduto all’analisi genetica che finalmente ha rivelato una diagnosi di carenza di CPT II [omozigosi per c.338C> T (p.S113L)].
CONCLUSIONI.
Il deficit di CPT-II è una carenza della capacità di ossidazione degli acidi grassi a lunga catena che provoca l’ esaurimento di energia nei miociti durante l’ esercizio prolungato portando alla rabdomiolisi. Le manifestazioni cliniche sono solitamente osservate nei bambini, ma raramente si presentano negli adulti. Questo caso evidenzia che le alterazioni metaboliche dovrebbero essere attentamente prese in considerazione nella valutazione dei pazienti che sviluppano AKI di origine poco chiara.
Bibliografia: